Cuprins

Definiție

Culdocenteza constă în puncționarea transvaginală a fundului de sac Douglas cu ajutorul unui ac spinal adaptat la o seringă prin care se aspiră lichidul peritoneal.

Punga recto-uterină (fundul de sac Douglas) este fundul de sac cel mai decliv al cavității peritoneale la femeie, situat între fața anterioară a rectului și fața posterioară a uterului și domului vaginal.

Scop

explorator:
- deși este folosită din ce în ce mai rar datorită accesului facil al pacienților la examenele ecografice, se poate apela la culdocenteză pentru diagnosticarea cazurilor de sarcină extrauterină (ectopică), atunci când:
  - pacientul este instabil hemodinamic și nu există posibilitatea efectuării unei ecografii de urgență;
  - din diferite motive, nu se pot efectua ecografii sau laparoscopii.
- pentru detectarea hemoperitoneului – în locul lavajului diagnostic peritoneal ;
- pentru diagnosticarea rupturii chisturilor ovariene la pacienții cu debut brusc al durerii pelvine.
terapeutic:
- pentru tratamentul bolii inflamatorii pelvine (BIP);
- pentru tratamentul ascitei.

Contraindicații culdocenteză

tumori ovariene;
abces tubo-ovarian;
abces apendicular;
rinichi ectopic pelvin;
uter retrovers fix;
coagulopatie.

Pregătirea materialelor

mănuși de unică folosință și mănuși sterile;
specul sau valve vaginale sterile;
irigator și canulă pentru spălătură vaginală;
pensă pentru col uterin Pozzi;
clemă Foerster;
ace spinale sterile lungi de 10-15 cm și groase de 0.8 – 1 mm;
seringi de 10ml;
anestezic (Lidocaină1%);
antiseptic (Betadină);
recipiente/eprubete sterile;
recipient pentru colectarea deșeurilor.

Pregătirea pacientei

Psihică

se informează pacienta cu privire la procedură;
pacienta este informată cu privire la riscurile și beneficiile culdocentezei;
se obține complianța și consimțământul informat.

Fizică

se asigură securitatea și intimitatea pacientei prin așezarea paravanului în jurul patului;
pacienta este sfătuită să-și golească vezica înainte de puncție pentru a evita sondajul vezical;
este necesară sedarea pacientei cu 30 de minute înainte de începerea procedurii (administrare Mialgin și Atropină);
pentru evitarea confuziei, în cazul unor acumulări anormale de aer în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu), se va efectua o radiografie înainte de începerea procedurii.

Poziția pacientei

pacienta se va așeza pe masa ginecologică în poziție de litotomie (ginecologică) – poziție în supinație, cu picioarele separate, cu șoldurile și genunchii flexați într-un grad variabil. Poziția de litotomie standard este de obicei utilizată pentru procedurile urologice, ginecologice și unele rectale, șoldurile sunt flexate la aproximativ 90 de grade, la fel și genunchii, și poate fi combinată cu un anumit grad de Trendelenburg. Pentru a sprijini picioarele în această poziție, pot fi utilizate o varietate de etriere și curele. Brațele pot fi abduse pe suporturi sau lipite de pacientă, la fel ca în poziția de supinație. Se recomandă o ușoară înclinare a părții superioare a mesei ginecologice pentru a facilita deplasarea lichidului către fundul de sac Douglas.

Locul puncției

fundul de sac vaginal posterior (fornixul vaginal posterior);

Efectuarea procedurii

Puncţia vaginală se execută în sala de tratament de către medic ajutat de 1-2 asistenți medicali.

Activități pregătitoare
♦ asistentul medical identifică pacienta și verifică recomandările medicului;
♦ asistentul medical ajută pacienta să urce pe masa ginecologică și să adopte poziția de litotomie.
Crearea unui mediu aseptic
♦ se spală și se dezinfectează mâinile (asistentul medical și medicul);
♦ se îmbracă mănușile.
Examenul bimanual
♦ acest examen fizic este parte integranta a examenului pelvin. Medicul va introduce unul sau două dintre degetele de la o mână în vagin, iar pe cealaltă o va plasa pe abdomen. Prin apasarea abdomenului și mișcarea degetelor în interiorul vaginului, medicul poate determina mărimea, forma, consistența uterului, ovarelor și a trompelor uterine. De asemenea, pot fi identificate eventuale formațiuni sau dureri.
Pregătirea locului pentru puncție
♦ se lubrifiază speculul și se introduce în vagin;
♦ medicul curăță cervixul și fornixul vaginal posterior folosind clema Foerster și un tifon îmbibat cu iod;
♦ cu o pensă Pozzi se fixează cervixul și se tracționează în sus pentru a expune fornixul vaginal posterior.
Efectuarea anesteziei locale
♦ asistentul medical încarcă seringa cu anestezic (Lidocaină) și o înmânează medicului;
♦ medicul efectuează anestezia prin infiltrare.
Efectuarea puncției
♦ asistentul medical adaptează acul la seringă și aspiră 2-3 ml de ser fiziologic;
♦ asistentul medical înmânează medicului acul spinal adaptat la seringă;
♦ medicul introduce acul la 1 cm sub cervix în fornixul vaginal posterior, pătrunde 3-4 cm și injectează serul fiziologic;
♦ dacă se întâmpină rezistență, se schimbă locul de puncție (îndreptarea acului spre sacrum concomitent cu îndepărtarea de uter poate ajuta la poziționarea corectă a acestuia).
Aspirarea și evacuarea lichidului peritoneal
♦ aspirarea lichidului peritoneal în seringă începe în momentul pătrunderii acului în punga recto-uterină (fundul de sac Douglas);
♦ procedura trebuie oprită după trei aspirări nereușite.
Retragerea acului de puncție
♦ după evacuarea cantității de lichid stabilite, se extrage brusc acul;
♦ se tamponează locul de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice.
Pregătirea probelor și reorganizarea locului de muncă
♦ se îndepărtează mănușile și se spală mâinile;
♦ se colectează materialele folosite conform precauțiunilor standard;
♦ asistentul medical ajută pacienta să coboare de pe masă şi o conduce la pat;
♦ se etichetează şi se trimit probele de lichid peritoneal la laborator (dacă este cazul).

Îngrijirea ulterioară a pacientei

pacienta rămâne în repaus până dispar efectele anesteziei;
se supraveghează tamponul vulvar deoarece există posibilitatea ca locul să sângereze;
se monitorizează valorile de temperatură ale pacientei.

Incidente și accidente

puncția accidentală a organelor viscerale, a rectului sau a uterului;
puncția vaselor de sânge, a chisturilor sau a tumorilor;
aspirarea produselor unei sarcini ectopice;
introducerea peritoneală a celulelor purtătoare de cancer sau maligne.

Interpretarea rezultatelor

lichidul aspirat poate fi de origine inflamatorie, neoplazică sau poate proveni dintr-un chist de ovar;
lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic și bacteriologic – arată o infecție;
lichidul serosanghinolent sugerează o endometrioză pelvină, ruperea unui chist de ovar sau sarcină extrauterină;
dacă sângele nu coagulează demonstrează existența hemoperitoneului iar dacă are microcheaguri de sânge sugerează sarcină ectopică;
puncția albă nu exclude sarcina ectopică.

Bibliografie

Kathryn Lafans, Stephanie J. Kok – Culdocentesis, National Center for Biotechnology Information, Resources – Books, www.ncbi.nlm.nih.gov, octombrie 2020;
Diana Mihai, Monica Mihaela Cîrstoiu, Claudia Mehedințu, Costin Berceanu, Diana Comandașu, Mihai Mitran, Elvira Brătilă – Poziţionarea pacientelor în intervenţiile ginecologice, Ginecologia.ro, www.revistaginecologia.ro, august 2017;
Steven H. Eisinger – Culdocentesis (Colpocentesis), Basicmedical Key, basicmedicalkey.com, mai 2017.

Culdocenteza și rolul asistentului medical în puncția vaginală