Escarele de decubit – măsuri preventive, îngrijire și tratament

Definiție

Escarele de decubit (ulcerele de presiune) sunt leziuni ischemice, localizate la nivelul tegumentului și țesuturilor subiacente, cu pierderea substanței cutanate produsă prin presiune prelungită sau frecare între două planuri dure (os şi pat). Cu alte cuvinte, presiunea constantă la nivelul unei porțiuni a pielii reduce aportul de sânge la acea zonă și în final produce moartea celulelor, lezarea pielii și formarea de ulcerații. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele care stau mult timp la pat, de obicei la pacienții spitalizați.

Cauze

• presiunea asupra unei anumite părți a corpului care reduce fluxul de sânge în acea zonă;
• fricțiunea – când pielea se freacă de un material textil și poate fi lezată în urma fragilizării;
• mobilitatea redusă (persoana este imobilizată mai mult timp).

Factori de risc

• bătrânețea;
• imobilizarea totală;
• obezitatea;
• incontinența urinară sau dificultățile în controlarea vezicii;
• malnutriția sau deshidratarea;
• bolile care se vindecă greu;
• tulburările mentale (demență, confuzie, boala Alzheimer);
• folosirea medicamentelor sedative.

Semne și simptome

• modificări neobișnuite ale culorii sau texturii pielii;
• umflături;
• scurgeri cu aspect de puroi;
• zone ale pielii care sunt mai reci sau mai calde la atingere decât alte zone;
• zone sensibile ale pielii.

Zonele expuse escarelor

• decubit dorsal:
  • regiunea occipitală;
  • omoplaţi;
  • coate;
  • regiunea sacrococcigiană;
  • călcâie;
• decubit lateral:
  • umăr;
  • regiunea trohanteriană;
  • fețele laterale ale genunchilor;
  • maleole;
• decubit ventral:
  • tâmple;
  • umeri;
  • creasta iliacă;
  • genunchi;
  • degetele picioarelor.

Evaluarea escarelor

Pentru alegerea celui mai eficace tratament, inițial trebuie evaluat ulcerul de presiune. Trebuie avut în vedere faptul că rana poate conține țesut necrotic și nu se poate evalua stadiul decât după vizualizarea bazei rănii.

• Gradul I: leziune superficială, eritem stabil mai mult de două ore. Vindecarea naturală este încă posibilă dar este nevoie și de reducerea presiunii asupra țesuturilor;
• Gradul II: vezicule care conțin lichid seros (flictene). Leziunea este superficială, arată însă ca o zgârietură. Trebuie aplicat pansament și este necesară supravegherea leziunii;
• Gradul III: pierdere de substanță în grosimea pielii și subcutanat, exudat. Poate fi însoțită de infecții și, de regulă, se tratează chirurgical;
• Gradul IV: afectarea fasciei profunde, distrugere musculară, până la os, exudat, necroză, predispoziție la septicemie, risc de infecție osoasă. Intervenția chirurgicală nu poate fi evitată, uneori fiind necesară îndepărtarea unor porțiuni osoase.

Măsuri preventive, îngrijire și tratament

Manevrele și tratamentul profilactic trebuie începute imediat ce se constată că pacientul nu se mai poate ridica în pat. Aceste măsuri de prevenție vor reduce mult costurile, iar observarea unei escare încă din faza incipientă (gradul I) va duce la vindecarea sa mai rapidă. O escară de gradul IV, de mărime medie, bine tratată se va vindeca complet în minim 90 de zile.

Îngrijirea pielii

• utilizarea unui săpun cu pH adecvat și evitarea folosirii apei fierbinți;
• limpezirea și uscarea completă a pielii pentru a o proteja de excesul de umiditate acordând o atenție specială pliurilor cutanate;
• menținerea unei hidratări adecvate pentru protejarea pielii, știut fiind faptul că dacă este uscată riscul de apariție a leziunilor este mai mare;
• evitarea frecării viguroase a pielii pacientului;
• cremele hidratante trebuiesc aplicate ușor, fără a freca proeminențele osoase, pentru a nu produce rupturi capilare și provoca involuntar pacientului escare;
• utilizarea acizilor grași hiperoxigenați doar în zonele cu mare risc de presiune deoarece previn uscăciunea și descuamarea pe care le produc cremele hidratante, crescând în același timp rezistența pielii;
• evitarea utilizării agenților iritanți cum ar fi produsele care conțin alcool.

Managementul umidității

Umiditatea aflată în relație cu incontinența poate constitui un factor de risc pentru dezvoltarea ulcerelor de presiune/escarei. Este necesară spălarea și uscarea pielii cât mai repede posibil după fiecare episod de incontinență, eliminând produsele rezultate cum ar fi urina, materiile fecale și transpirația pentru a preveni iritarea chimică a tegumentului care se produce. În plus, dacă pielea este umedă, în același timp este mai fragilă și mai susceptibilă la fricțiune. Sunt necesare:

• schimbarea frecventă a absorbanților;
• schimbarea lenjeriei de pat atunci când este umedă;
• întotdeauna când este posibil, evitarea produselor din plastic pentru că acestea augmentează căldura și rețin umiditatea în piele;
• protejarea pielii față de excesul de umiditate utilizând agenți topici care creează bariere de protecție;
• dacă se utilizează ca protector al pielii oxidul de zinc acesta trebuie îndepărtat cu produse uleioase pentru că îndepărtarea cu ajutorul apei este ineficace, frecarea necesară procesului dăunând pielii. Produsele transparente asigură deasemenea posibilitatea evaluării continue a pielii.
• evitarea produselor umectante precum ureea, glicerina, acidul alpha-hidroxi sau acidul lactic pentru că rețin apa.

Managementul presiunii

Managementul adecvat al presiunii contribuie la reducerea riscului de dezvoltare a escarei. Acest management cuprinde:

1. mobilizarea:
   • planificarea îngrijirilor încurajând/favorizând mobilizarea pacientului, educând și implicând întotdeauna când este posibil pacientul, aparținătorii, îngrijitorii personali;
   • utilizarea dispozitivelor care facilitează mișcarea independentă (fotolii rulante, balustradă la pat, scară mobilă, trapez, walker, pat electric, etc.) pentru ușurarea mobilizării;
   • se realizează întotdeauna când nu există contraindicații, pentru a evita sau minimiza presiunea la pacienții cu activitate și mobilitate reduse;
   • trebuie să mențină comoditatea pacientului și capacitatea sa funcțională;
   • frecvența lor este determinată de starea pielii, necesitățile pacientului și redistribuirea presiunii suprafeței de sprijin. Este necesară realizarea cu mai mare frecvență atunci când suprafața de sprijin nu redistribuie corespunzător presiunea;
   • ca normă generală se realizează la fiecare 2-3 ore pe parcursul întregii zile și maxim 4 ore pe timpul nopții, coordonată cu alte activități atunci când e posibil, pentru favorizarea odihnei pacientului.
2. recomandări pentru realizarea schimbărilor posturale:
   • urmărirea unei rotiri programate și individualizate, alternând decubitul supin cu decubitul lateral drept și lateral stâng;
   • includerea în rotire a decubitului înclinat dacă situația hemodinamică a pacientului permite și este tolerat;
   • menținerea alinierii corporale și fiziologice, distribuția greutății și echilibrul pacientului;
   • evitarea expunerii pielii la presiune și frecare utilizând aparate auxiliare pentru deplasarea pacienților;
   • ridicarea și nu târârea pacientului atunci când se realizează schimbarea de poziție;
   • nu se așază pacientul deasupra proeminențelor osoase ce prezintă eritem care nu dispare la eliminarea presiunii;
   • în decubit lateral este recomandat să nu se depășească 30° pentru a nu se sprijini direct pe trohanter, elevând zona picioarelor cel mult 20°;
   • utilizarea pernelor sau distanțierelor din spumă pentru evitarea contactului direct între proeminențele osoase;
   • evitarea așezării pacientului deasupra cateterelor, drenajelor sau altor dispozitive terapeutice;
   • între o schimbare posturală și alta, se realizează mici modificări în cadrul aceleiași poziții.
3. recomandări pentru postura șezând:
   • poziția trebuie să permită pacientului realizarea tuturor activităților posibile;
   • așezarea, dacă e posibil, a picioarelor deasupra unui dispozitiv de sprijin atunci când piciorele nu ating solul pentru evitarea alunecării din scaunul cu rotile;
   • pentru poziția șezând mobilizarea pacientului se va face la interval de o oră, și dacă pacientul este autonom, trebuie instruit să se mobilizeze la fiecare 15 minute;
   • expunerea la presiunea care se face asupra tuberozităților ischiatice la pacientul așezat este foarte ridicată, din această cauză se poate produce o escară în timp scurt și pentru aceasta este necesară limitarea timpului petrecut în poziția șezând.
4. suprafețe speciale pentru managementul presiunii:
   • obiectivul utilizării suprafețelor pentru managementul presiunii îl constituie reducerea magnitudinii, a duratei sau a presiunii ori a ambelor (incluzând frecarea) între pacient și suprafața de sprijin (se mai numește și presiune a punctului de contact);
   • pentru selectarea unei suprafețe de sprijin potrivite trebuie luat în considerare nivelul individual de mobilitate a pacientului în pat;
   • ca normă generală și întotdeauna când există disponibilitate, trebuiesc utilizate saltele de spumă de înaltă specificitate (spumă viscoelastică) la pacienții care prezintă risc de dezvoltare a ulcerului de presiune;
   • la pacienții șezând, cu mobilitate redusă pot fi utilizate perne care redistribuie presiunea;
   • întotdeauna când există disponibilitate, trebuiesc utilizate suprafețe de sprijin active (saltea cu aer alternant – sau pompă alternantă) în cazul pacienților cu risc elevat de a dezvolta o escară și unde nu este posibilă efectuarea schimbărilor posturale frecvente;
   • chiar dacă se utilizează o suprafață specială pentru managementul presiunii continuă să fie necesară efectuarea schimbărilor posturale, întotdeauna când situația pacientului permite;
   • evitarea utilizării blănițelor de miel sintetice, a dispozitivelor în formă de inel și a mănușilor umplute cu apă.
5. protecția locală a zonelor vulnerabile:
   • în zonele cu risc special de dezvoltare a escarei cum ar fi taloanele este necesară utilizarea dispozitivelor care să reducă total presiunea exercitată asupra acestora:utilizarea unei pături/pernițe sau altui dispozitiv așezat sub gambe pentru ca taloanele să rămână elevate complet în așa fel încât greutatea să se distribuie complet pe lungimea gambelor, menținând în același timp genunchiul ușor flexionat;
   • se inspectează pielea taloanelor cel puțin o dată la 24 de ore.
   • în zonele de sprijin al dispozitivelor terapeutice cum ar fi măști de oxigen, sonde, drenaje, ochelari, etc.:supravegherea zonei și mobilizarea dispozitivelor dacă este posibil;
   • utilizarea protecțiilor atunci când există risc de fricțiune.

Măsuri preventive specifice pacienților supuși intervențiilor chirurgicale

La pacienții supuși intervențiilor chirurgicale cu factori de risc derivați din acestea, sunt necesare:

• utilizarea unei suprafețe care redistribuie presiunea pe masa chirurgicală la toți pacienții cu risc de dezvoltare a ulcerului de presiune;
• așezarea pacientului, întotdeauna când este posibil, în așa fel încât să se reducă riscul de dezvoltare a ulcerului pe durata intervenției chirurgicale;
• dacă procedura chirurgicală permite, menținerea în poziție elevată a taloanelor pacientului pe timpul intervenției chirurgicale pentru a reduce riscul de apariție a ulcerului de presiune în zona acestora;
• utilizarea protecțiilor în zonele cu risc mare (protectori cu spumă sau silicon, măști);
• evitarea umezelii excesive asociate utilizării soluțiilor pentru pregătirea pielii;
• așezarea pacientului, întotdeauna când este posibil, într-o poziție diferită față de cea menținută pe durata intervenției chirurgicale, înainte și după aceasta.

Măsuri preventive specifice pacienților cu durere

Durerea este un factor care poate afecta mobilitatea și activitatea; orice diminuare a acestora poate incrementa riscul de dezvoltare a ulcerului de presiune. În același timp, utilizarea analgezicelor și sedantelor poate deprima sistemul nervos central, alterând starea mentală, activitatea și mobilitatea, reducând capacitatea de răspuns eficace la durerea ischemică locală.

Durerea este un factor important la pacienții cu escară. Durerea, în zona escarei, este un precursor al degenerării țesuturilor. Tratamentul durerii ține cont de rezultatele evaluării. Sunt necesare:

• evaluarea impactului durerii asupra pacientului;
• identificarea oricărei arii de deranj sau durere ce poate fi atribuită daunelor datorate presiunii;
• evaluarea riscului pacientului de deteriorare a pielii legată de pierderea senzației de protecție sau abilității de a răspunde într-un mod eficace la durere (efectele analgezicelor, sedantelor, neuropatiilor);
• utilizarea pentru evaluarea durerii a unei scale validate și monitorizarea continuă a nivelului durerii;
• tratarea durerii în mod anticipat și controlul acesteia cu măsuri farmacologice și nefarmacologice eficace precum pozițiile terapeutice, suprafețele de sprijin, etc;
• înregistrarea precisă a datelor pentru a putea controla progresele pacientului și favorizarea comunicării între profesioniști.

Supravegherea și îngrijirile referitoare la nutriție

Dat fiind faptul că denutriția este un factor de risc reversibil pentru dezvoltarea escarei, detectarea ei timpurie și tratamentul adecvat al acesteia sunt foarte importante. La pacienții cu risc de escară și denutriți sau cu risc de denutriție:

• se administrează supliment dietetic caloric și proteic la pacienții care au greutate scăzută sau au pierdut în greutate, această intervenție fiind asociată unei diminuări a riscului de incidență a escarei;
• recomandările de tratament trebuie individualizate pentru fiecare persoană;
• alimentarea pe calea orală (alimentarea normală și/sau alimentarea adițională pe bază de lichide) este calea preferată pentru nutriție și trebuie favorizată întotdeauna când este posibil;
• nutriția enterală și parenterală se va utiliza când nutriția orală este inadecvată sau nu este posibilă;
• suplimentele nutriționale orale sunt necesare pentru acei pacienți de risc care nu își pot satisface nevoile lor nutriționale prin intermediul unei ingestii normale de hrană pe calea orală. Administrarea acestora trebuie realizată în intervalul dintre mese pentru a evita reducerea ingestiei normale de hrană și lichide pe timpul meselor regulate;
• nutriția și hidratarea trebuie să fie compatibile cu condițiile și dorințele pacienților.

Complicații

Cea mai serioasă complicație este degenerarea malignă, cunoscută sub denumirea de ulcer Majordin (carcinom cu celule scuamoase). De asemenea, mai pot apărea fistule superficiale/ profunde (comunicări cu organe cavitare – rect în escarele sacrate) sau calcificări tisulare.

Complicațiile tratamentului chirurgical

• hematoame;
• seroame;
• dehiscența plăgii;
• infecție;
• recurența;
• necroza marginilor plăgii.

Vindecarea escarelor

Există trei faze prin care ulcerul de presiune trece înaintea vindecării și anume:

• faza exsudativă – se realizează curățarea naturală a rănii care presupune înmuierea țesuturilor necrozate, îndepărtarea fibrinei, a celulelor moarte și a germenilor;
• faza de granulație – reprezintă faza în care se formează țesut nou. Pentru a se grăbi această fază, baza plăgii trebuie menținută în permanență într-un mediu umezit deoarece, în cazul în care plaga se usucă, celulele care contribuie la formarea țesutului și a vaselor noi de sânge mor, rezultând astfel stagnarea procesului de vindecare;
• faza de epitelizare – este faza în care procesul de cicatrizare este accelerat și epiteliul nou se extinde.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2021, Ediția a XI-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Cum să previi și să tratezi escarele de decubit, DozadeSănătate – Remedii naturale, dozadesanatate.ro, ianuarie 2019;
3. Yvette Brazier – Bedsores or pressure ulcers: What you need to know, MedicalNewsToday, www.medicalnewstoday.com, septembrie 2020;
4. Dr. Dolfi Alexandra – Escarele de decubit (leziunile de presiune), RoMedic, Boli & Afecțiuni – Boli de piele, www.romedic.ro, februarie 2014.