Afecţiunea respiratorie inflamatorie cronică, cunoscută sub denumirea de astm bronșic, este caracterizată prin crize de dispnee paroxistică expiratorie cu remisiune spontană/terapeutică, survenite pe un teren de hiperreactivitate bronşică (înnăscută/dobândită).
Starea de rău astmatic este o criză severă și prelungită de astm bronşic caracterizată prin dispnee paroxistică expiratorie cu durata > 24 ore, refractară la tratamentul bronhodilatator obişnuit și însoţită de insuficiență respiratorie acută, ce ameninţă viaţa bolnavului.
Etiologie
- alergică: expunere brutală, supraacută la alergenul declanșator (acarieni, păr de animale, alergeni alimentari – ou, căpșuni, lapte; medicamente – penicilina, ampicilina, aspirina, algocalmin etc.; detergenți, coloranți), mucegai, polen, fum, inclusiv fumul de țigară;
- nealergică: factorii infecțioși cum ar fi infecțiile din sfera ORL, infecția bronșică acută;
- emoțională: emoții puternice, stres;
- expunerile la frig, ceață, umezeală, trecerea bruscă de la cald la frig.
Factori de risc
- factori legați de gazdă:
- predispoziţia genetică;
- atopia – producţia determinată genetic a unei cantităţi crescute de IgE (imunoglobulina E), ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T şi B;
- hiperreflectivitatea căilor aeriene – răspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al unor indivizi la diverşi stimuli fizici, chimici sau imunologici;
- sexul – prevalenţa astmului la copii este mai mare la băieţi decât la fete;
- factori de mediu intern şi extern:
- inductori (induc inflamaţia bronşică) – alergeni, iritanţi chimici, agenţi farmacologici, infecţii virale, dieta, fumatul;
- incitori (precipită obstrucţia acută) – exerciţiul fizic, aerul rece, stresul, factorii hormonali, refluxul gastro-esofagian.
Semne și simptome
- criza de astm:
- simptomele care anunță o criză: rinoree, strănut, cefalee, lăcrimare, tuse seacă iritativă;
- criza de astm bronşic apare în a doua jumătate a nopții sau dimineața devreme, brutal, cu dispnee de tip expirator, cu bradipnee și wheezing;
- expir prelungit;
- anxietate, tahicardie;
- pacientul stă la marginea patului, în șezut, cianotic cu capul pe spate și sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente, și foloseşte mușchii respiratori accesori;
- faciesul exprimă sete de aer: exoftalmie, gură întredeschisă;
- tegument palid-cenușiu, acoperit de transpirații reci;
- hipersonoritate pulmonară: raluri sibilante și ronflante;
- la sfârșitul crizei tusea devine productivă cu expectorație albă vâscoasă, perlată.
- Starea de rău astmatic (status astmaticus) – semne de gravitate:
- dispnee cu polipnee superficială extremă/ bradipnee;
- aspect de „torace blocat” în expir;
- absenţa ralurilor bronşice, cu diminuarea murmurului vezicular;
- transpiraţii profuze, reci;
- semne clinice de insuficiență respiratorie acută (hipoxemie ± hipercapnie);
- cianoza caldă a extremităţilor și buzelor;
- tahicardie marcată (>120/min)/ aritmii supraventriculare;
- creșterea TA, urmată de scăderea TA;
- alterare senzorială cu agitaţie, perioade de confuzie și somnolenţă;
- encefalopatie hipercapnică, până la comă hipercapnică.
Conduita de urgență în criza de astm bronşic
- verificarea stării de conștiență;
- eliminarea factorului declanșator dacă este vorba despre unul alergic;
- poziție șezând pentru a-i favoriza respirația;
- oxigenoterapie – oxigenul se administrează umidificat cu debit de 6-8 l/min;
- verificarea funcțiilor vitale (respirație, circulație);
- administrarea medicației antiasmatice, cu durată scurtă de acțiune (spray, aerosol);
- abord venos și instituirea medicației.
Pacienții astmatici au un plan terapeutic stabilit împreună cu medicul lor curant, ce cuprinde atât tratamentul de fond (administrat zilnic) cât și tratamentul necesar în timpul unei crize de astm bronșic.
Dacă criza durează mai mult de 1-2 ore, dacă simptomele nu cedează la medicația antiasmatică sau dacă starea bolnavului se agravează pacientul va fi internat de urgență; în cazuri extreme internare în terapie intensivă.
Conduita în spital
- Criza ușoară / moderată de astm bronşic (fără insuficiență respiratorie acută):
- se calmează pacientul și se așază în poziție semișezândă care să-i favorizeze respirația;
- oxigenoterapie 5-6 l/min;
- administrarea de medicație:
- bronhodilatatoare beta-2 agoniști de scurtă durată prin pufuri, nebulizare sau intravenos;
- aerosoli MDI (Salbutamol sau Ventoline cel mai utilizat) 1-2 pufuri, fie nebulizare fie administrare injectabilă lentă în spital, repetabilă la 6-8 ore, până la dispariţia crizei. Pe parcursul administrării medicației bronhodilatatoare se va continua administrarea de oxigen. Nebulizarea cu un debit de oxigen de 6 la 8 l/min se repetă în funcție de starea pacientului.
- menținerea unui abord venos periferic cu Glucoza 5%;
- anticolinergice: ipratropium(Atrovent) spray sau nebulizare;
- corticosteroizi pe cale orală și intravenoasă;
- bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilină/aminofilină 5 mg/kg intravenos lent (microperfuzie 20 min.), dacă dispneea nu a cedat după administrarea corectă de beta-2 simpatomimetic.
- Criza severă de astm bronşic (cu insuficiență respiratorie acută) → internare obligatorie:
- se calmează pacientul și se așază în poziție semișezândă care să-i favorizeze respirația;
- oxigenoterapie pe sondă nazală/mască cu oxigen umidifiat, 5-6 1/min;
- perfuzie continuă (2/3 glucoza 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 1/24 ore);
- bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol, perfuzie intravenoasă continuă cu Aminofilină;
- corticoterapie parenterală:
- Metilprednisolon 1-2 mg/kg intravenos la 6-8 ore sau
- Hemisuccinat de hidrocortizon 200mg intravenos în bolus, urmat de 100mg i.v. la 4-6 ore;
- antibioterapie parenterală;
- corecţia altor cauze favorizante/declanşatoare;
- monitorizarea pacientului pentru stabilirea indicației de IOT cu asistență mecanică ventilatorie.
Monitorizarea pacientului în criză de astm bronşic
- parametri clinici:
- la interval de 15 min – frecvenţa respiratorie, TA, puls, diureza;
- parametri de laborator:
- ASTRUP – la interval de o oră (pO₂, pCO₂, pH-ul, bicarbonatul standard, baze exces, saturaţia arterială a oxigenului);
- Electroliţi plasmatici (Na, K) – la interval de 8 ore.
Situații care trebuie evitate în criza de astm bronșic
- Refuzul spitalizării în următoarele situaţii:
- remisiune incompletă a crizei;
- lipsa corecţiei parametrilor ASTRUP;
- imposibilitatea efectuării unui tratament corect la domiciliu;
- Administrarea aminofilinei intravenos fără supraveghere (supradozajul poate mima semne de gravitate);
- Așteptarea efectelor benefice ale corticoterapiei înainte de 4h de la administrarea parenterală;
- Corticoterapia inhalatorie NU are valoare în criza instalată de astm bronşic;
- Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei și hidratării corespunzătoare.
Concluzie
Pentru moment nu există un remediu împotriva astmului bronșic. Cu toate acestea, există multe tratamente eficiente care pot reduce simptomele astmului. Pacienții care suferă de această afecțiune trebuie consiliați cu privire la schimbarea stilului de viață precum și cu privire la respectarea indicațiilor date de către medic.
Bibliografie
- Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
- Kimberly Holland – What Do You Want to Know About Asthma?, Healthline – Health, healthline.com, octombrie 2018;
- Dr. Olimpia NICOLAESCU – Astmul bronșic, Educație medicală continuă, Curs Pneumologie, emcb.ro, aprilie 2014.