Intervenții de urgență în epistaxis

Termenul medical epistaxis este folosit atunci când se face referire la sângerarea nazală. Acesta apare atunci când mucoasa care căptuşeşte cavitatea nazală se rupe şi eliberează o cantitate de sânge. Epistaxisul are caracter benign în 90% dintre cazuri, dar poate constitui și cauză de deces.

Etiopatogenie

Cauzele epistaxisului care pot provoca apariția unei sângerări nazale pot fi: locale, generale, traumatice.

1. Cauzele locale – sunt numeroase:
   • cea mai obişnuită cauză constă dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kiesselbach, care este supusă microtraumatismelor (zgârietură cu unghia, inhalaţie de pulberi și substanțe volatile corozive în industria chimică);
   • inflamaţiile acute și cronice ale mucoasei nazale: coriza acută epidemică, sinuzitele, rinita pseudo membranoasă, rinita atrofică;
   • ulcerul trofic perforant al septului, datorită insuficienţei nutriţiei locale, rezultată din tulburările de motricitate ale capilarelor;
   • tumorile cavităţilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, corpii străini ai foselor nazale, rinolitiaza.
2. Cauzele generale:
   • hipertensiunea arterială este cea mai frecventă cauză de sângerare, întâlnită la vârstnici;
   • arteroscleroza;
   • hepatita virală, ciroza hepatică;
   • insuficiența renală acută sau cronică;
   • bolile infecto-contagioase;
   • bolile sângelui: hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave;
   • bolile carenţiale – avitaminozele, scorbutul;
   • tratament cu anticoagulante (heparină, trombostop);
   • bolile profesionale – intoxicaţiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb).
3. Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, intervenţiile chirurgicale asupra foselor nazale și a sinusurilor paranazale.

Clasificarea epistaxisului

1. în funcţie de cantitatea de sânge pierdută întâlnim:
   • Rinoragie ușoară/benignă, cu sângerare în cantitate mică, frecvent oprindu-se spontan;
   • Rinoragie mijlocie, cu scurgere de sânge destul de abundentă, fie continuă, fie cu întreruperi, sau o rinoragie mai puțin abundentă, dar prelungită în timp;
   • Rinoragie severă sau malignă, cu sângerare impresionantă, uneori cataclismică, putând duce la exitus în câteva minute sau putând da naştere unor complicaţii deosebite prin spolierea de sânge a organismului.
2. în funcţie de sediul sângerării avem epistaxis:
   • Unilateral(cel mai frecvent);
   • Bilateral;
   • Anterior-de obicei la nivelul petei vasculare Kiesselbach;
   • Posterior – în regiunea arterei sfenopalatine;
   • Difuz – în general de cauza hemopatică.
3. în funcție de gravitatea lui, epistaxisul poate fi:
   • Epistaxis la un bolnav ce nu mai sângerează activ (epistaxis oprit spontan);
   • Sângerare nazală „picătură cu picătură” la un bolnav compensat cardio-vascular, cu stare generală bună. Necesită tratament hemostatic local;
   • Sângerare nazală considerabilă, cu modificări cardio-vasculare și volemice corectabile spontan sau prin tratament local/general;
   • Sângerare nazală incoercibilă, cu modificări durabile ale parametrilor cardiovasculari ce pot evolua rapid spre șoc hipovolemic. Necesită tratament hemostatic local de maximă urgență și măsuri de reechilibrare hidro-electrolitică și cardio-vasculară.

Semne și simptome

• stare generală alterată;
• paliditatea tegumentelor;
• transpirații reci;
• TA este normală, la hipertensivi crescută sau scăzută;
• în hemoragii mari: sete; TA prăbușită; lipotimie.

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu epistaxis

• pregătirea psihică și fizică a bolnavului;
• așezarea pacientului în poziție șezând cu bărbia în piept;
• eliberarea căilor aeriene superioare prin îndepărtarea cravatei, hainelor care împiedică respirația;
• suflarea fiecărei fose nazale în parte;
• compresie optimă pe nara/nările sângerânde minim 10 minute;
• măsurarea TA;
• pregătirea materialelor necesare efectuării tamponamentului anterior/ posterior;
• supravegherea ulterioară a bolnavului.

Conduita terapeutică

Obiectivele conduitei terapeutice în caz de epistaxis sunt:

1. hemostaza locală:
   • calmarea bolnavului;
   • poziția bolnavului – șezând cu “bărbia în piept”, deschis la guler;
   • evacuarea cheagurilor din fosele nazale (aspirație, suflatul fiecărei fose nazale în parte);
   • (auto)compresie digitală pe partea sângerării timp de 10 minute;
   • introducerea în fosa nazală a unei meșe cu substanță vasoconstrictoare sau hemostatice sau bureți cu fibrină după anestezie locală(xilina 1%).Se măsoară obligatoriu TA, pulsul;
   • cauterizare chimică sau electrică a punctelor hemoragice;
   • tamponament nazal anterior uni/bilateral;
   • tamponament nazal posterior uni sau bilateral în sângerarea posterioară;
   • hemostaza chirurgicală în epistaxisul grav: ligatura carotidei în funcție de topografia sângerării.
2. anihilarea cauzei;
3. reechilibrarea volemică și cardio-vasculară;
4. combaterea simptomelor asociate sângerării.

Tratament general

Obiectivele tratamentului general sunt identificarea cauzelor și factorilor (etiologia) ce au provocat sângerarea, administrarea medicației coagulante și reechilibrarea hidroelectrolitică. Medicația coagulantă locală:

• trombină pudră hidrosolubilă;
• apă oxigenată 12%;
• bureți de fibrină (Gelaspon);
• bureți exapandabili (Merocel);
• substanțe vasoconstrictoare: efedrină 2%, adrenalină 1%, unguent hemostatic cu tanin.

Tehnica tamponamentului în caz de epistaxis

Pregătirea materialelor

• oglindă frontală;
• sursă de lumină;
• specul nazal;
• pensa anatomică;
• meșă de tifon de 20 – 50 cm lungime;
• comprese sterile;
• lubrifiant;
• tăviță renală.

Efectuarea tehnicii

Erori în managementul epistaxisului

• Se omite să se întrebe bolnavul dacă folosește medicație hipocoagulantă.
• Poziția bolnavului – șezând cu capul în piept. Când pacientul este în colaps sau în urma tratamentului hemoragia continuă, se așază pacientul în decubit dorsal cu capul lateral. Se va monta perfuzie pentru reechilibrare volemică.
• Durata compresiunii nazale sub 10 minute este ineficientă.
• Omisiunea parametrilor cardio-circulatorii.
• Folosirea medicației hemostatice(adrenostazin, vitamina K) este dăunătoare la un pacient hipertensiv cu puseu paroxistic. Posthemoragic apare fenomenul de hemoconcentrație (se pierde mai mult plasma decât elemente celulare) care, împreuna cu efectul hipercoagulant al medicației duce la un risc crescut de tromboza coronariană (risc de infarct miocardic).
• Se acționează asupra bolii de bază (tratăm puseul hipertensiv) în paralel cu hemostaza locală.
• Sângerarea moderată, prelungită sub tamponament incorect poate induce sindrom anemic.
• Tamponamentele repetate la intervale scurte de timp în aceeași fosa nazala cauzează leziuni hemoragice greu de tratat.
• Un epistaxis hipertensiv poate exprima iminența unei hemoragii cerebrale, având valoare de “alarmă”.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Vicki Mazzorana – Management of Facial Injuries, Fastest Anesthesia & Intensive Care & Emergency Medicine Insight Engine, Anesthesia Key, aneskey.com;
3. Damian Raluca Oana – Epistaxis, Ce se întâmplă doctore? – Semne și simptome, www.csid.ro.