Intervenții de urgență în hemoptizie

Interventii-de-urgenta-in-hemoptizie

Termenul medical hemoptizie este atribuit unei afecțiuni care se manifestă prin eliminarea de sânge roșu, aerat, provenit din căile aeriene, în urma unui efort de tuse, prin expectorație. Hemoptizia este consecutivă rupturii unui vas sangvin la un nivel oarecare al arborelui respirator. Oricare ar fi cantitatea de sânge expectorată, hemoptizia este un semn de alarmă important şi trebuie întotdeauna să ducă la o consultaţie medicală, chiar la o spitalizare imediată. 

Etiopatogenie

Hemoptizia reprezintă o urgență medicală, care impune un diagnostic etiologic rapid în vederea elaborării unei conduite terapeutice adecvate. Cele mai frecvente cauze ale hemoptizei sunt bronșita acută și cronică, pneumonia, tuberculoza și cancerul pulmonar.

Cauze traheobronșice

  • bronșită:
    • acută – tuse productivă sau neproductivă
    • cronică – tuse în majoritatea zilelor lunii sau 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv la pacienții cu BPOC sau fumători;
  • bronșiectazie –tuse cronică și producție de mucus la pacienții cu antecedente de infecții recurente;
  • bronholitiază – ganglioni limfatici calificați la pacienții cu antecedente de boală granulomatoasă;
  • prezența unui corp străin (de obicei cronic și nediagnosticat) – tuse cronică (de obicei la un sugar sau copil mic) fără simptome ale unei infecții respiratorii superioare, însoțită uneori de febră;
  • tumoră (bronhogenă, bronșică, metastatică, sarcom Kaposi) – transpirații nocturne, pierdere în greutate, istoric de fumat intens, factorii de risc pentru sarcomul Kaposi (de exemplu infecția cu HIV).

Cauze pulmonare

  • boală granulomatoasă activă (tuberculoasă, fungică, parazitară, sifilitică) sau micetom (tumefacție inflamatorie tropicală ce conține granule fungice) – febră, tuse, transpirații nocturne și pierdere în greutate la pacienții cu expuneri cunoscute;
  • Sindromul Goodpasture – oboseală, pierdere în greutate, adesea hematurie, uneori edem;
  • granulomatoză cu poliangiită:
    • secreții nazale cronice, sângeroase și ulcerații nazale;
    • dureri articulare și manifestări cutanate (noduli, purpura);
    • îngroșarea gingivală și gingivita;
    • nasul în formă de șa și perforația septului nazal;
    • uneori insuficiență renală.
  • abcesul pulmonar – stare subfebrilă, tuse, transpirații nocturne, anorexie, pierdere în greutate;
  • pneumonită Lupus – febră, tuse, dispnee, dureri în piept pleuritice la pacienții cu antecedente de lupus eritematos sistemic;
  • pneumonie – febră, tuse productivă, dispnee, dureri în piept pleuritice, scăderea sunetului respirației sau egofonie.

Cauze vasculare

  • anevrism aortic cu scurgeri în parenchimul pulmonar – dureri de spate;
  • malformație arteriovenoasă – prezența telangiectaziei mucocutanate sau a cianozei periferice;
  • presiune venoasă pulmonară crescută (în special în stenoza mitrală, insuficiență cardiacă pe partea stângă) – semne ale supraîncărcării volumului central sau periferic (de exemplu, vene la nivelul gâtului ridicate, edem periferic), ortopnee, dispnee nocturnă paroxistică;
  • ruptura arterei pulmonare – amplasarea sau manipularea recentă a unui cateter de arteră pulmonară;
  • embolie pulmonară – debutul brusc al durerii toracice, creșterea frecvenței respiratorii și a ritmului cardiac, în special la pacienții cu factori de risc cunoscuți pentru embolie pulmonară;
  • fistula arterei traheale – plasarea tubului de traheostomie în primele 3 zile până la 6 săptămâni.

Alte cauze

  • endometrioza pulmonară (hemoptizie catamenială) – hemoptizie recurentă în timpul menstruației;
  • coagulopatie sistemică sau utilizarea de anticoagulante sau trombolitice:
    • pacienții care primesc anticoagulante sistemice pentru tratamentul emboliei pulmonare, trombozei venoase profunde sau fibrilației atriale;
    • pacienții care primesc trombolitice pentru tratamentul AVC sau infarctului miocardic.

Clasificare

  • hemoptizii mici (50-100 ml) – sângele se elimină fracţionat în accese de tuse (câte 15-20 ml);
  • hemoptizii mijlocii (100-200 ml);
  • hemoptizii mari (200-500 ml);
  • foarte mari sau grave (mai mult de 500 ml) – cataclismică, cu prognostic sever prin risc de asfixie (datorită inundării bronhiilor) și răsunet hemodinamic (șoc hemoragic).

Semne și simptome

Primul pas în recunoașterea corectă a hemoptiziei constă în evitarea confundării acesteia cu hematemeza (vomare de sânge provenind din leziuni ale aparatului digestiv) sau cu prezenţa sângelui în gură rezultată dintr-o sângerare la nivelul nasului (epistaxis). Pacientul prezintă o serie de fenomene prodromale:

  • senzaţie de căldură retrosternală;
  • cefalee;
  • ameţeală;
  • jenă respiratorie;
  • tensiune toracică dureroasă și gâdilitură laringiană care se însoțește de tuse iritativă;
  • sângele expectorat este roșu, deschis, cu aspect spumos-aerat, foarte puțin coagulabil, rămânând lichid, fiind amestecat, de regulă, cu spută mucoasă sau purulentă;
  • dispnee, cianoză, raluri bronşice, sindrom de condensare pulmonară;
  • asfixie în hemoptizia fulgerătoare;
  • paloare, anxietate, transpiraţii, tahipee, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, mai rar șoc hipovolemic în hemoptizii mari și mijlocii;
  • febra precede, coexistă sau urmează hemoptizie.

Conduită de urgență

  1. Evaluarea pacientului:
    • anamneza permite identificarea rapidă a unui context clinic sugestiv;
    • examenul fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal);
    • verificarea realităţii hemoptiziei (diagnosticul diferenţial cu alte sângerări din sfera orală, nazofaringiană sau digestivă superioară; falsa hemoptizie);
    • aprecierea severității hemoptiziei:
      • hemoptizia severă presupune sângerare > 500 ml/24 ore;
      • instalarea insuficienţei respiratorii acute (risc vital major: asfixie cu detresă respiratorie acută);
      • tardiv: stare de șoc posthemoragic(impune monitorizarea funcţiilor vitale: TA, FC, diureză).
  2. Examene complementare de urgență:
    • examen ORL (faringo-laringoscopie);
    • radiografie toracică;
    • hemoleucogramă completă (inclusiv Tr) și examen de spută;
    • grupa sangvină, Rh-ul;
    • fibrobronhoscopie în urgență;
    • CT toracică;
    • angiografie pulmonară.

Obiective terapeutice

  • Prevenirea asfixiei (în hemoptiziile abundente, cu aspirație bronşică);
  • Prevenirea obstrucţiei bronşice (prin cheag intraluminal);
  • Prevenirea insuficienţei respiratorii acute;
  • Identificarea sursei de sângerare și limitarea/oprirea sângerării;
  • Prevenirea infecţiilor tardive supraadăugate.

Intervenții de urgență

  1. în absenţa semnelor de gravitate a hemoptiziei:
    • spitalizare ce impune supraveghere clinică și examene de laborator;
    • asigurarea confortului fizic și psihic, explicarea necesității tehnicilor ce urmează a fi efectuate, obținerea consimțământului pacientului asupra aplicării măsurilor de prim ajutor;
    • repaus în poziţie semișezândă;
    • se interzice vorbitul cu voce tare;
    • alimentele, lichidele ingerate vor fi reci, în cantităţi mici și repetate;
    • aplicarea unei pungi cu gheaţă pe regiunea sternală;
    • monitorizarea funcțiilor vitale: calitatea și frecvența respirațiilor, pulsului, se observă culoarea tegumentelor, temperatura, comportamentul pacientului;
    • se administrează oxigen pe canulă nazală;
    • se practică abord venos și instituirea unei perfuzii cu soluții cristaloide (ser fiziologic, soluție Ringer) ținând cont de valorile tensionale și patologie;
    • examen ORL pentru eliminarea unor cauze din această sferă;
    • tratament simptomatic: pentru sedarea tusei – codeină, hemostatice (etamsilat, fitomenadion, sandostatin, adrenostazin, aerosoli cu adrenalină); tratamentul hemostatic se completează cu cel etiologic; sedative, tranchilizante;
    • fibroscopia în următoarele 24 ore este obligatorie (pentru stabilirea cauzei hemoptiziei).
  2. în prezența semnelor de gravitate ale hemoptiziei:
    • spitalizare și urmărire în serviciul de terapie intensivă;
    • fibroscopie în urgență ± hemostază intrabronşică cu sondă Fogarty;
    • tratament simptomatic (sedarea tusei, hemostatice ± trasfuzii) – în hemoptiziile mari este necesară transfuzia de sânge sau substituenți macromoleculari;
    • susținere volemică – în cazul hemoptiziei severe și recurente se impune hemostaza chirurgicală în urgență (toracotomia de urgență pentru ligatura sau sutura vasului lezat).

Situații care trebuie evitate în cazurile de hemoptizie

  • refuzul spitalizării unui pacient cu hemoptizie;
  • neefectuarea fîbrobronhoscopiei în urgență (imediată/amânată), în primele 12-24 ore;
  • neglijarea riscului vital de asfixie, cu absolutizarea riscului hemoragie;
  • neglijarea cauzelor de sângerare din sfera patologiei ORL;
  • neglijarea unei suspiciuni de disecţie de aortă cu fistulă aortico-bronşică la pacienţii cu HTA în antecedente, dureri toracice anterioare/posterioare și șoc hipovolemic;
  • neglijarea supravegherii bolnavului.

Bibliografie

  1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
  2. Rebecca Dezube – Hemoptysis, Merck Manual Professional Version, Pulmonary Disorders, merckmanuals.com, februarie 2020;
  3. Jacob L. Bidwell, Robert W. Pachner – Hemoptysis: Diagnosis and Management, American Family Physician, aafp.org, octombrie 2005.

Lasă un comentariu