Hemoragia digestivă superioară (HDS) este o sângerare care are loc în esofag, stomac, duoden și jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin vărsătură (hematemeză – de aspectul zaţului de cafea) și/sau prin scaun (melenă – scaun negru, lucios, moale ca păcura). Sângele eliminat din stomac este roşu cu cheaguri de sânge sau brun închis, asemănător drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza și melena
Hematemeza apare brusc, adesea precedată de durere în epigastru, greață, ameţeli, slăbiciune, transpiraţii, anxietate. Pentru ca o parte a hemoragiilor digestive superioare să se manifeste prin hematemeză pacientul trebuie să piardă circa 800 – 1000 ml sânge. Hematemeza este urmată întotdeauna de melenă.
Sângele eliminat prin scaun (melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs, de sucurile gastrice. Melena apare când în intestinul superior pătrund cel puțin 50-80 ml sânge.
Melena precedată de hematemeză este întotdeauna semn de HDS, în timp ce melena izolată mai poate apărea și în urma sângelui ingerat și chiar din sângerări cu sediul distal de unghiul duodenojejunal. Atât în hematemeză cât și în melenă vom avea culoarea sângelui roșie deschisă dacă hemoragia este masivă și fulgerătoare.
Etiopatogenie
- boli ale esofagului(varice esofagiene, ulcer peptic al esofagului, tumori benigne și maligne ale esofagului);
- boli ale stomacului și duodenului (ulcer gastric, ulcer acut de stres, gastrite hemoragice, tumori maligne și benigne, varice gastrice, traumatisme);
- boli ale intestinului subțire;
- hipertensiune portală (ciroza hepatică, tromboza venei porte);
- cauze generale: boli ale vaselor (hemangioame), boli de sânge (sindrom hemoragic prin trombocitopenie);
- boli ale altor organelor învecinate, sânge înghițit provenit din gură, faringe, (epistaxis), ruperea unui anevrism, abcese, tumori, etc.
Gravitate unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sânge pierdută, ci și de rapiditatea pierderii. Pentru diagnosticul de localizare a hemoragiei digestive superioare în prezență hematemezei și melenei se vor exclude:
- hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale;
- modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente (pe bază de bismut, fier) sau alimente (afine)
Clasificare
- HDS mică – pierderea de sânge este < 500 ml (8-10% din volumul circulant), nu apar efecte sistemice;
- HDS moderată – pierderea de sânge între 500 – 1000ml (10-20% din volumul circulant);
- HDS mare – pierderea de sânge între 1000 – 2000ml (30-40% din volumul circulant);
- HDS masive – pierderea de sânge între 2000 – 3000ml (mai mult de 50% din volumul circulant);
- HDS cataclismică – sângerare rapidă şi masivă, ce duce rapid la deces, înainte de a se putea interveni terapeutic.
Semne și simptome
- în hemoragiile mici – semnele clinice sunt absente; uneori pot apărea slăbiciune, transpirații reci, hipotensiune arterială, lipotimie;
- în cele moderate – tahicardie, amețeli, vedere ca prin ceață, hipotensiune arterială, lipotimie;
- în hemoragiile mari/masive – semne de șoc hipovolemic, paloare intensă, polipnee, anxietate, extremități reci, puls rapid, filiform, sudori reci, sete intensă, grețuri, adinamie, hipotensiune, tendință de pierdere a cunoștinței, oligurie;
- alte semne asociate patologiei gastrice sau sistemice;
- dureri în zona central-superioară a abdomenului, iradiate eventual în stânga, dreapta sau posterior, în ulcer gastro-duodenal, arsuri retrosternale în refluxul gastroesofagian, disfagie (dificultăţi la înghiţire) în esofagite sau cancer esofagian, scădere în greutate și inapetenţa în tumori maligne, mărirea de volum a ficatului și splinei, cu acumulare de lichid în abdomen (ascita), edeme;
- semne asociate cirozei hepatice.
Conduita de urgență
- în cazul în care pacientul prezintă semne și simptome specifice hemoragiei digestive superioare, acesta trebuie internat de urgență.
Înainte de a ajunge în spital
- repaus la pat, în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile masive – poziție Trendelenburg pentru menținerea unei circulații cerebrale corespunzătoare;
- evitarea efortului fizic – orice efort poate agrava hemoragia; liniștirea bolnavului;
- colectarea sângelui eliminat;
- igiena orală a pacientului;
- prevenirea şocului hemoragic: evoluția unei HDS fiind imprevizibilă se recomandă ca medicul care vede prima data pacientul să pună o perfuzie cu soluții cristaloide, glucoză 5% sau ser fiziologic.
În spital
- instalarea a 1-2 catetere venoase periferice și instituirea unei perfuzii pentru reechilibrarea sanguină și pentru evitarea instalării șocului hemoragic;
- supravegherea funcţiilor vitale;
- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii și se recurge la oxigenoterapie;
- recoltarea de sânge pentru Hb, Ht, azotemie, ionograma, RA, testele de coagulare;
- recoltarea de materii fecale pentru a pune în evidenta prezenta sângelui – reacția Adler;
- pungi cu gheaţă în regiunea epigastrică;
- administrarea medicației prescrise (hemostatice, soluții macromoleculare: SF, calmante, sedative – pentru agitație) aspirație gastrică pentru evacuarea sângelui la nevoie;
- se suprimă alimentația orală, pacientul primește doar lichide reci/bucățele de gheaţă;
- în funcție de evoluţie, a doua zi sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte și regim hidro-zaharat;
- din a 3-a zi regimul se îmbunătățește: supe mucilaginoase, griș cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ouă moi, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte (rația calorică în 5-7 zile de 1500-2000 calorii);
- endoscopia digestivă superioară pentru a se introduce sonda Blakemore (realizarea hemostazei) sau se realizează ligatura varicelor esofagiene, injecții în leziunile ulcerate, scleroza vaselor esofagiene (cauterizare);
- ± sondă de aspirație nazo-gastrică, cu instilare intragastrică de soluție salină izotonă rece;
- antiacide per os după controlul HDS;
- sondă urinară pentru monitorizarea diurezei orare;
- transfuzie de plasmă sau sânge integral izogrup;
- antisecretorii parenteral (inhibitori ai pompei H+: Controloc 80 mg intravenos în bolus, apoi perfuzie intravenoasă continuă 8 mg/h 72 ore);
- intervenţie chirurgicală de urgență dacă HDS se reia în primele 48 ore sau dacă necesită > 5 unităţi transfuzionale/zi pentru menţinerea volemiei).
Concluzie
Hemoragia digestivă superioară este o urgenţă majoră, care poate pune în pericol viaţa bolnavului, cu un tablou clinic care uneori poate fi dramatic (hematemeza). Având în vedere gravitatea HDS, cea mai eficientă metodă de a evita eventualele complicații (indici de mortalitate și morbiditate crescuți) date de această afecțiune este prevenția. Prevenirea hemoragiilor digestive pare dificilă, dar, trecând în revistă cauzele frecvente, se observă că multe hemoragii digestive ar putea fi prevenite dacă se au în vedere următoarele aspecte:
- evitarea consumului excesiv de alcool;
- pacienţii cu boală ulceroasă trebuie instruiţi să evite automedicaţia, în special AINS; acestea vor fi administrate doar dacă este necesar, cu asociere de IPP;
- persoanele care au mai avut hemoragii digestive trebuie să evite medicamentele cu risc hemoragic;
- aspirina care este luată pentru orice răceală: trebuie ştiut că aspirina tamponată nu evită riscul de hemoragie;
- în cazul în care medicamentele cu risc hemoragic digestiv (AINS, antiagregante, anticoagulante, etc) sunt indicate pentru o altă afecţiune, trebuiesc luate obligatoriu după masă, de preferat cu protecţie gastrică (recomandată de gastroenterolog).
Bibliografie
- Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
- Carmella Wint – Everything You Need to Know About Gastrointestinal Bleeding, Healthline-Health, healthline.com, august 2019;
- Simona Relea – Hemoragia digestivă superioară afectează tot mai mulţi tineri, Ziarul de Iași, Secțiunea Sănătate, ziaruldeiasi.ro, octombrie 2018;
- Simptomatologia Hemoragiilor Digestive, Articolele PCFarm.ro, Secțiunea Aparatul digestiv, pcfarm.ro.