Intervenții de urgență în hipovolemie

Perturbarea metabolică acută, cauzată de reducerea volumului sangvin eficace ca urmare a unei hemoragii sau deshidratări, este cunoscută sub denumirea de hipovolemie. Atunci când mecanismele de adaptare ale organismului la hipovolemie sunt depă­şite, survine şocul hipovolemic.

Etiologie

1. pierderi hemoragice:
   • traumatisme;
   • accidente;
   • hemoragii acute externe sau interne;
   • afecțiuni obstetricale(ruptura unei sarcini extrauterine);
2. pierderi de tip extracelular:
   • deshidratarea din arsuri întinse;
   • diaree;
   • vărsături;
   • diabet zaharat;
   • pancreatită acută;
   • peritonite;
   • ocluzie intestinală.

Semne și simptome

1. pierderi mai mici de 15%:
   • tahicardie;
   • întârzierea reumplerii capilare peste 3 secunde corespunde unei pierderi volemice de aproximativ 10%;
2. pierderi între 15-30%:
   • tahicardie (FC >100 b/ minut);
   • tahipnee;
   • reducerea presiunii pulsului;
   • tegumente reci, umede;
   • întârzierea reumplerii capilare;
   • anxietate;
3. pierderi între 30-40%:
   • majoritatea necesită transfuzii;
   • risc vital;
   • tahicardie și tahipnee;
   • tensiune arterială sistolică scăzută;
   • oligurie;
   • modificarea statusului mental: agitaţie, confuzie;
4. pierderi mai mari de 40%:
   • tahicardie importantă;
   • tensiune arterială sistolică scăzută;
   • tensiune arterială diastolică nemăsurabilă;
   • oligurie /anurie;
   • alterarea statusului mental (pierderea cunoștinței);
   • tegumente reci și palide.

Conduită de urgență

• evaluarea și rezolvarea problemelor identificate;
• oxigenoterapie cu flux crescut 10-15 l;
• controlul hemoragiilor externe prin ridicarea extremităților, bandaj compresiv, chirurgie;
• înlocuirea pierderilor: abord venos periferic și central, înlocuirea volumului intravascular cu soluții cristaloide și coloide, înlocuirea transportorului de oxigen cu derivați de sânge, corecția anomaliilor de coagulare.

Se recomandă reechilibrare volemică cu „hipotensiune permisivă” 20 – 40 ml/kgc în 10-20 min până la oprirea hemoragiei prin intervenție chirurgicală, după care se continuă reumplerea vasculară până la parametrii hemodinamici normali.

Tratament obiectiv

• oxigenare pulmonară adecvată;
• controlul hemoragiei;
• înlocuirea pierderilor;
• monitorizarea efectelor terapiei;
• suportul contractilității miocardice;
• reechilibrarea acido-bazică și electrolitică;
• susținerea funcției renale.

Tipuri de soluții utilizate în tratarea hipovolemiei

1. soluții cristaloide:
   • izotone (ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat):
     • soluții de prima intenție în cazul pierderilor lichidiene acute;
     • înlocuiesc și deficitul interstițial, realizează o reechilibrare rapidă intra și extra vasculară;
     • se administrează în raport de 3:1 față de volumul de sânge pierdut;
   • hipertone:
     • soluție hipertonă de NaCl ce oferă avantajul unui volum redus de perfuzie pentru o refacere volemică satisfăcătoare, are efect inotrop pozitiv și vasodilatator periferic;
     • prezintă pericol de hipernatremie și deshidratare cerebrală.
2. soluții coloidale:
   • au remanență intravasculară mare, se pot folosi volume mici pentru resuscitare volemică adecvată, mențin presiunea coloid-osmotică intravasculară, sunt utile în insuficiența cardiacă și renală;
   • sunt reprezentate de albumină, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasmă;
   • pot determina reacții anafilactice, efect antiplachetar și de trucare a rezultatului compatibilității directe, blocarea sistemului histiocitar și transmiterea infecțiilor.
3. sânge și derivate din sânge:
   • sunt singurele care pot realiza creșterea capacității de transport a O₂;
   • se utilizează sânge izogrup, izoRh, integral, masa eritrocitară, eritrocite spălate;
   • sânge grupa 0, Rh negativ – dacă este necesar imediat, în mai puțin de 15 minute mai ales în prespital;
   • necesită corectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul coagulării intravasculare diseminate cu plasma congelată, heparinoterapie.

Administrarea soluțiilor de reumplere volemică

Reumplerea volemică trebuie începută imediat în prezenţa hipovolemiei, indiferent dacă sursa pierderilor este cunoscută sau nu şi indiferent dacă pierderile sunt oprite sau în curs. Administrarea soluțiilor de reumplere volemică se va efectua ținându-se cont de clasele de șoc hipovolemic:

• clasa a I-a: 1-2 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid;
• clasa a II-a: 1-2 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid;
• clasa a III-a: 1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 1-1,5 l sânge;
• clasa a IV-a: 1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid +2 l sânge integral sau un volum echivalent de masă eritrocitară și coloid.

Transfuzia de sânge

Nu există parametri clar definiţi care să indice trecerea de la reechilibrarea cu soluţii cristaloide la transfuzia de sânge. Totuşi, este acceptat în mod general, că este necesară transfuzia sangvină la un pacient aflat în şoc hipovolemic, care prezintă o îmbunătăţire hemodinamică minimă sau doar modestă după perfuzarea rapidă de 2-3 litri de soluţii cristaloide. Este acceptabilă începerea imediată a transfuziei, dacă este clar faptul că pacientul a suferit o pierdere marcantă de sânge şi este în pragul colapsului cardiovascular.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Rod Brouhard – An Overview of Hypovolemia, First Aid-Very Well Health, verywellhealth.com, ianuarie 2020;
3. Mirela Gruia – Hipovolemie, Ce se întâmplă doctore – Dicționar medical, csid.ro;
4. Conf. Dr. Diana Cimpoeşu – Șocul hipovolemic, Urgenţe Medicale şi Traumatice, spitalulmavromati.ro, 2012.