Intervenții de urgență în insuficiența respiratorie acută

Insuficiența respiratorie acută este incapacitatea plămânilor de a face față în una sau în ambele funcții de schimb fiziologic de gaze, oxigenarea și eliminarea dioxidului de carbon, în condiții de repaus și efort.

Tipuri de insuficiență respiratorie

1. insuficienţă respiratorie fără hipercapnie caracterizată prin hipoxemie şi PaCO₂ normală sau scăzută;
2. insuficienţă respiratorie cu hipercapnie caracterizată prin hipoxemie şi hipercapnie (hipoventilaţie alveolară, creşterea PaCO₂).

Cauzele insuficienței respiratorii acute

• supradozaj de droguri(opioide, anestezice,barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, CO, etc.);
• infecţii – meningite, encefalite;
• afecţiuni pulmonare:
  • bronşite, tromboze vasculare;
  • cu bronhospasm: astm bronşic, BPOC acutizată, reducerea acută a câmpului respirator;
• traumatisme, malformaţii;
• atrofia muşchilor respiratori – caşexie;
• obstrucţie de căi respiratorii: căderea limbii, corpi străini, tumori, aspirarea conţinutului gastric;
• acidoză metabolică – coma diabetică, uremică;
• modificări ale cutiei toracice: miastenia gravis, fracturi, scolioză, cifoză;

Simptomatologie

1. hipoxemie acută:
   • tulburări respiratorii şi cardiovasculare: dispnee, tahipnee, aritmii cardiace, tahicardie, hipertensiune arterială sau bradicardie cu hipotensiune arterială;
   • tulburări neuro-psihice: instabilitate motorie, agitaţie;
   • semne fizice specifice: cianoza buzelor, mucoaselor şi a unghiilor.
2. hipercapnie acută:
   • sindrom neurologic: encefalopatie hipercapnică caracterizată prin somnolenţă, confuzie, dezorientare temporo-spaţială, insomnie, anxietate, tremurături involuntare, coma sau narcoza prin CO₂ (pericol – centrul respirator poate fi stimulat numai de acidoza secundară hipoxemiei: administrarea de oxigen diminuă activitatea centrului respirator şi agravează hipoventilaţia, ducând la creşterea PaCO₂);
   • tulburări vasculare: tahicardie, hipertensiune intracraniană, extremităţi calde, umede;
   • respiratorii: dispnee, deprimarea respiraţiei;
   • efecte metabolice: hiperpotasemie,creşterea reabsobţiei renale de bicarbonat.

Elemente de diagnostic în insuficienţa respiratorie acută

1. Examenul clinic:
   • poate fi dificil de efectuat la pacientul în insuficiență respiratorie (IR) pentru că: pacientul poate fi agitat, stuporos sau comatos ori pacientul poate fi foarte dispneic;
   • o apreciere rapidă a funcţiilor vitale se va face la primul contact cu pacientul şi dacă ele sunt afectate se va începe tratamentul de urgenţă înainte de anamneză şi examenul fizic complet;
   • examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie.
2. Analiza gazelor sangvine:
   • permite măsurarea valorilor PaO₂, PaCO₂, PH şi alţi parametrii utili în interpretarea echilibrului acido – bazic;
   • analiza gazelor sangvine:
     • dovedeşte hipoxemia;
     • diferenţiază tipul de IR;
     • apreciază gradul hipoxemiei;
     • apreciază existenţa şi gradul compensărilor metabolice.
3. Radiologia şi laboratorul:
   • oferă date asupra morfologiei aparatului respirator şi etiologiei disfuncţiei respiratorii;
   • laboratorul dă indicaţii asupra etiologiei şi implicarea altor organe.

Obiectivele conduitei de urgenţă

• restabilirea homeostaziei gazelor sanguine : menţinerea unui aport adecvat de oxigen;
• corectarea tulburărilor echilibrului electolitic şi a pH-ului;
• tratamentul specific al bolii de bază care a produs insuficeinţa respiratorie.

Etape practice în conduita de urgență

1. liniştirea pacientului şi aşezarea în poziţie semişezândă care să favorizeze respiraţia;
2. asigurarea permeabilităţii căilor aeriene: aspirarea secreţiilor, drenaj postural, îndepărtarea protezelor dentare, hidratarea adecvată pentru fluidifierea secreţiilor;
3. oxigenoterapie: administrarea de oxigen invaziv (ventilaţie pe sonda de IOT) prin ventilaţie mecanică sau noninvaziv pe mască facială, cu un debit de 5-10 l/min( atenţie în caz de hipercapnie debitul va fi de 1-2 l/min), cu monitorizarea concomitentă a gazelor sanguine. Ventilaţia noninvazivă este utilizată când insuficienţa respiratorie este potenţial reversibilă în scurt timp.pacientul este treaz, cooperant,capabil să susţină pe perioade scurte ventilaţia spontană. De asemenea este stabil hemodinamic cu funcţiile căilor aeriene superioare intacte şi nu sunt prezente secreţii bronşice abundente. Se va utiliza fie ventilaţia cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) = ventilaţia se face cu un volum curent şi o frecvenţă respiratorie stabilită de medic; sau ventilaţia cu presiune pozitivă intermitentă( BPAP)= presiune diferită pe inspir faţă de expir;
4. abord venos periferic pentru hidratare parenterală;
5. monitorizarea: TA, puls, saturaţiei oxigenului(SO₂), ECG;
6. administrarea de antibiotice pentru infecţia respiratorie, simpaticomimetice şi corticosteroizi pentru reducerea bronhospasmului, medicaţie cardiacă pentru ameliorarea ischemiei cardiace;
7. pacienţii agitaţi sunt sedaţi dar nu excesiv pentru inhibarea mecanismului tusei duce la stagnarea secreţiilor.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2019, Ediția a IX-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Mayo Clinic – ARDS, Diseases and Conditions, www.mayoclinic.org, 10 March 2018;
3. MedLife – Insuficiența Respiratorie Acută, Glosar Medical – Afecțiuni medicale, www.medlife.ro;
4. Healthline – Acute Respiratory Failure, Health, www.healthline.com.