Intradermoreacția la tuberculină

Intradermoreacția la tuberculină (IDR) reprezintă o reacţie de hipersensibilitate întârziată, ce duce la acumularea locală de celule mononucleare (limfocite și fagocite mononucleare) exprimată macroscopic printr-o zonă de indurație rezultată în urma injectării strict intradermice de antigene de Mycobacterium tuberculosis sau MTB (derivat de proteine purificate = purified protein derivative / PPD).

Scop

• este folosită numai pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase – nu poate face diferența între prezența infecției latente și prezența bolii tuberculoase active.

Indicații

• copiii contacți din focarele de tuberculoză;
• copiii simptomatici la care se ridică suspiciunea de tuberculoză;
• pacienții cu HIV;
• colectivitățile de copii preșcolari, la intrarea în colectivitate și cu ocazia apariției unui focar de TBC în aceasta colectivitate;
• în scopul estimării riscului anual de infecție (studii epidemiologice).

Pregătirea materialelor

• seringă de 1 ml gradată din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subțire (5/10) și scurt (1cm);
• PPD standardizată în concentrație de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml);
• tampoane, dezinfectant, mănuși de unică folosință.

Pregătirea pacientului

1. psihică:
   • se explică procedura;
   • se explică scopul injecţiei precum și efectele dorite şi nedorite;
   • se obține consimţământul pacientului.
2. fizică:
   • se cercetează locul de elecţie: faţa anterioară a antebrațului stâng, la unirea ⅓ superioare cu ⅔ inferioare, la distanţă de leziuni cutanate sau cicatrici;
   • se stabilește locul pentru injecţie evitând zonele pigmentate, decolorate sau infectate;
   • se poziționează pacientul în funcţie de locul selectat şi de starea sa: decubit dorsal, poziţie şezândă sau semişezândă.

Efectuarea procedurii

Administrare

• se spală mâinile;
• se dezinfectează locul de electie cu alcool sanitar;
• se respectă algoritmul injecției intradermice (se introduc de 0,1 ml din soluția de 20 U/ml);
• injectarea corectă este urmată de apariția unei papule albe, în coajă de portocală;
• lipsa papulei indică injectarea subcutanată și impune reluarea manevrei în altă zonă.

Citire

• la 72 de ore de la injectare;
• identificarea marginilor laterale ale indurației prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion peste margini cu presiune foarte ușoară;
• măsurarea cu precizie (cu rigla transparentă) a diametrului transversal al indurației și exprimarea în mm;
• NU se măsoară diametrul longitudinal;
• NU se măsoară eritemul din jurul indurației.

Scara Palmer

Din anul 1982 se folosește la citire și aspectul calitativ al reacției după scara Palmer:

• tip I – indurație fermă, lemnoasă la palpare sau/și flictene, necroza;
• tip II – indurație renitenta, elastică;
• tip III – indurație depresibilă;
• tip IV – ușoară impastare a tegumentului la nivelul reacției, sesizabilă la palpare superficială.

Interpretare

1. Cat. I (diametrul reacției 5-9 mm) – testul este considerat pozitiv pentru pacienții:
   • infectați cu HIV;
   • contacți ai persoanelor cu tuberculoză;
   • care au suferit un transplant de organe;
   • care au urmat un tratament imunosupresor (minim15 mg/zi de prednison timp de minim o lună).
2. Cat. II (diametrul reacției10-14 mm) – testul este considerat pozitiv pentru pacienții:
   • proveniți din țările endemice / cu prevalență ridicată a TBC în ultimii 5 ani;
   • angajați și rezidenți ai zonelor cu risc ridicat de infectare: penitenciare, centre de îngrijire medicală, centre persoane fără adăpost, etc;
   • dependenți de droguri prin injectare;
   • care lucrează în laboratoare de microbacteriologie;
   • cu vârsta mai mică de 4 ani;
   • cu afecțiuni medicale cronice care cresc riscul de tuberculoză cum ar fi: diabetul, insuficiența renală, bolile maligne, etc.
3. Cat. III (diametrul reacției ≥ 15 mm): testul este considerat pozitiv pentru pacienții care nu prezintă factori de risc asociați TBC.

IDR pozitiv – următoarele etape

1. Testul cutanat tuberculinic pozitiv va fi urmat, de obicei, de o radiografie toracică pentru determinarea caracterului activ sau latent al tuberculozei.
2. Dacă există suspiciunea că plămânii pacientului au suferit modificări în urma infectării cu TBC, medicul poate decide înlocuirea radiografiei toracice cu o examinare CT deoarece, aceasta din urmă, oferă o redare mult mai detaliată a imaginilor.
3. Dacă imaginile indică prezența tuberculozei, medicul poate solicita și un examen de spută. Laboratorul va identifica tipul de bacterii tuberculoase care au provocat infecția și va ajuta medicul să decidă ce tip de medicament să prescrie.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Parul Pahal, Sandeep Sharma – PPD Skin Test (Tuberculosis Skin Test), National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine, www.ncbi.nlm.nih.gov, 25 Martie 2020;
3. James Roland – How to Identify a Positive Tuberculosis (TB) Skin Test, HealthLine, Health, www.healthline.com, 28 Septembrie 2018.