Paracenteza și rolul asistentului medical în puncţia peritoneală

Definiție

Paracenteza reprezintă traversarea peretelui abdominal și pătrunderea în cavitatea peritoneală, cu ajutorul unui ac sau a unui trocar. Dacă este urmată de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal.

Scop

1. explorator:
   • pentru confirmarea prezenţei sau precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic;
   • în cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos;
2. evacuator:
   • pentru evacuarea lichidului peritoneal din colecţii libere voluminoase care produc tulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cavă inferioară;
   • pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale;
   • pentru dializă peritoneală.

Indicații paracenteză

• analiza unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic;
• depistarea unui hemoperitoneu la pacienții politraumatizați la care se suspectează leziuni ale organelor interne;
• evacuarea unui revărsat lichidian peritoneal în vederea ameliorării funcției respiratorii si circulatorii;
• ascita în tensiune (în cadrul unei insuficiențe cardiace, ciroze hepatice sau sindrom nefrotic);
• ascită la pacienții decompensați (febrili, cu distensie abdominală dureroasă, iritație peritoneală, hipotensiune, encefalopatie);
• evidențiere a colecțiilor pelvine, la femei (sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx), prin puncționarea fundului de sac Douglas;
• suspiciune de ascită neoplazică;
• pacienți cu dializă peritoneală care acuză dureri abdominale, febră sau alte semne și simptome de sepsis.

Contraindicații paracenteză

• bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată;
• hemoragii digestive recente;
• abdomenul acut chirurgical, sarcina;
• colecții închistate (peritonită tuberculoasă, ascită închistată);
• prezența de aderențe peritoneale (zone cicatriciale posttraumatice sau postoperatorii);
• diateze hemoragice (necorectate), pacienți cu meteorism abdominal;
• infecții tegumentare (celulită) la locul puncției.

Pregătirea materialelor

• tavă medicală;
• mănuși de unică utilizare și sterile;
• anestezic (Lidocaină1%);
• seringi de 20 ml și ace sterile;
• recipiente/eprubete sterile;
• robinet cu 3 căi;
• cateter special din plastic siliconat/sistem de perfuzie;
• câmpuri sterile, comprese sterile;
• soluţie antiseptică;
• leucoplast;
• pansament compresiv;
• vas colector 4-5 l;
• recipient pentru colectarea deșeurilor.

Pregătirea pacientului

Psihică

• se informează pacientul cu privire la procedură;
• se obține complianța și consimțământul informat.

Fizică

• se măsoară circumferința taliei și se cântărește pacientul;
• se măsoară pulsul și TA înaintea procedurii;
• se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului şi evaluarea cantității;
• își golește vezica;
• se așază mușamaua cu aleza în regiunea lombară.

Poziția pacientului

• pentru puncția peritoneală cu abord în fosa iliacă stângă pacientul este așezat în decubit dorsal, usor înclinat spre stânga (sau chiar în decubit lateral stâng), la marginea patului, (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).

Locul puncției

• în fosa iliacă stângă (colonul descendent fiind situat într-un plan posterior, spre deosebire de cec, care este foarte aproape de peretele abdominal anterior în fosa iliacă dreaptă), pe linia spino-ombilicala, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale (corespondentul punctului McBurney pe stânga) sau la jumătatea distanței dintre cele 2 repere (punctul Monroe-Richter). Acul se introduce în plină matitate percutorie, evitând vasele superficiale (paracenteza se efectuează des la pacienții cirotici, cu hipertensiune portală, la care desenul venos este adesea accentuat). Puncția se poate realiza și sub ghidaj ecografic, pentru mai multă siguranță și pentru depistarea colecțiilor localizate.
• subombilical – la jumătatea distantei ombilico-pubiană, în dializa peritoneala de preferat;
• supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată.

Efectuarea procedurii

Îngrijirea pacientului

• se aşază pacientul în aşa fel încât locul puncţiei să fie cât mai sus;
• se asigură în salon o temperatură optimă de 20-22 °C şi linişte pentru pacient;
• se menţine bandajul compresiv în jurul abdomenului 5-6 ore;
• se supraveghează în permanenţă pacientul cel puţin 24 de ore după puncţie, anunţându-se medicul la orice suspiciune. După paracenteză, pacientul trebuie monitorizat sub aspectul tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, temperaturii și frecvenței respiratorii;
• se oferă la pat pacientului toate materialele de care are nevoie;
• se alimentează pacientul la pat;
• se administrează medicația prescrisă şi se urmăresc efectele acesteia;
• se notează efectuarea puncției în foaia de observaţie, data, ora, cantitatea, aspectul lichidului.

Incidente și accidente

• imposibilitatea pătrunderii trocarului (se incizează tegumentul cu vârful bisturiului );
• puncție negativă, prin obstrucția acului cu fragmente tisulare (se introduce xilină sau ser fiziologic pentru dezobstruare sau se repetă puncția în alt loc) sau prin alegerea eronată a locului de puncție;
• oprirea scugerii lichidului peritoneal denotă obstrucția acului cu un franjur epiploic sau cu membrane fibrinoase (se va încerca minima mobilizare a acului sau repetarea puncției).

Complicații

• sincopa (reflexul vagal sincopal poate apărea datorită înțepării peritoneului sau evacuării prea rapide a unei cantități mari de lichid): se va practica resuscitarea cardiorespiratorie;
• hemoragii digestive sau intraperitoneale (apar datorită decompresiunii bruște a cavității peritoneale, în special la persoanele cu risc hemoragic – cirotici, ulceroși, malnutriți);
• hematoame (prin lezarea vaselor parietale);
• lezarea splinei (la pacienții cu splenomegalie importantă) – necesită hemostază chirurgicală;
• lezarea ficatului (la pacienții cu hepatomegalie importantă, când puncția se practică în fosa iliacă dreaptă);
• lezarea viscerelor cavitare (anse intestinale, vezica urinară);
• fistule parietale la locul puncției;
• supurații locale (apărute ca urmare a nerespectării măsurilor de asepsie și antisepsie).

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2021, Ediția a XI-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. William C. Shiel Jr. – What Is Paracentesis?, MedicineNet, Diabetes Health Center, www.medicinenet.com, martie 2020;
3. Ascitic tap (paracentesis), Oxford Medical Education, Gastroenterology, www.oxfordmedicaleducation.com, noiembrie 2014.