Participarea asistentului medical la puncţia rahidiană

Definiție

Puncţia rahidiană reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian la nivel: lombar (puncţia lombară), toracal (puncţia toracală) sau suboccipital (puncţia suboccipitală) până la vizualizarea lichidului cefalorahidian.

Scop

1. explorator:
   • măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian (L.C.R.) şi prelevarea unei cantităţi pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice;
   • în traumatismele cranio-cerebrale şi accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. – sanguinolent – semn de hemoragie;
   • injectarea unor substanţe de contrast în mielografie.
2. terapeutic:
   • administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenţilor antimitotici;
   • decomprimarea în cazul în care presiunea L.C.R. este crescută (asociind cefalee şi edem papilar).

Indicaţiile puncţiei rahidiene

1. diagnostică:
   • meningite bacteriene, virale, fungice, tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, afecţiuni maligne sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă);
   • sindromul Guillan-Barré sau după traumatismele craniocerebrale – se bazează pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizicochimic, citologic, bacteriologic);
2. terapeutică:
   • pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni neurologice (antibiotice, citostatice);
   • pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de aer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactive (proceduri imagistice);
   • efectuarea anesteziei subarahnoidiene – rahianestezia.

Contraindicaţiile puncţiei rahidiene

• infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de puncţie;
• tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii;
• hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar;
• come de etiologie neprecizată;
• convulsii tonico-clonice;
• refuzul bolnavului.

Pregătirea materialelor

• cărucior rulant pentru materiale sau tavă medicală;
• mănuşi sterile, câmpuri sterile, comprese sterile;
• ace sterile pentru puncţie lungi de 8-10 cm, subţiri cu bizou scurt, prevăzute cu mandren şi uneori cu „introducer„;
• soluţii dezinfectante (betadină sau alcool iodat);
• anestezic local (Lidocaină 1%);
• seringi sterile de 2-5 ml;
• eprubete sterile;
• 1-2 tăviţe renale;
• monometru Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R.;
• soluţii de injectat când este cazul.

Pregătirea pacientului

Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şi examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.

Psihică

• se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importanţă, durată;
• se obţine consimţământul informat scris al pacientului.

Fizică

• se administrează premedicaţie destinată prevenirii sincopei vagale;
• se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea sau scopul şi locul puncţiei;
• se asigură intimitatea pacientului cu paravan dacă procedura se execută la salon.

Poziţia pacientului

• poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor interspinoase, membrele inferioare sprijinite pe un scăunel. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. Se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu se mişte.
• în decubit lateral: la marginea mesei de operaţie sau a patului, pe un plan rigid cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse, capul în flexie maximă, coloana vetrebrală arcuită, umerii în plan vertical , (poziția „spate de pisică”)

Locul puncției

• Puncția lombară la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4- L5, D12-L1. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.
• Puncția dorsală – D6-D7;
• Puncția suboccipitală – între protruberanța occipitală externă și apofiza axisului, pe linia mediană.

Efectuarea procedurii

Îngrijirea pacientului

• se aşază pacientul foarte atent pe cărucior în poziţie orizontală, la fel şi în pat;
• se menţine pacientul fără pernă şi nemişcat cel puţin 6 ore până la 24 ore;
• se alimentează pacientul la pat numai după 6 ore;
• se oferă pacientului pernă după 24 ore;
• se observă cu atenţie mişcările extremităţilor;
• se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;
• se monitorizează funcțiile vitale ale pacientului.

Valori normale ale lichidului cefalorahidian

• presiune: 70 – 180 mm H₂O;
• aspect: lichidul cefalorahidian normal are un aspect clar și este incolor;
• proteine: 15-45 mg / dl;
• gamma-globulină: 3-12% din totalul proteinelor;
• glucoză: 50-80 mg / dl;
• cloruri (sub formă de Cl¯): 118 to 130 mEq/L;
• compoziție celulară L.C.R.: lichidul cefalorahidian normal nu conține celule roșii din sânge (globule roșii) iar numărul de globule albe (globule albe) este de 0-5 globule pe microlitru (toate mononucleare);
• Pata Gram: nu este prezent niciun microorganism (bacterii, ciuperci sau virusuri).

Incidente şi accidente

• puncţia „albă” (nu se extrage L.C.R.): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, obstacol osos (necesită retragerea acului şi repuncţionare), lungimea insuficientă a acului, direcţia laterală a acestuia, hipotensiunea marcată a L.C.R.;
• scurgere foarte lentă a L.C.R. prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului;
• puncția traumatică semnalată de apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural; dacă nu se limpezeşte după câteva picături, se va retrage acul şi se va puncţiona alt spaţiu interspinos;
• durere brutală într-un membru inferior – în caz de înţepare a unei rădăcini nervoase;
• imposibilitatea puncţionării foarte frecventă la vârstnici din cauza osificării ligamentare şi la obezi (canalul rahidian situat profund);
• lipotimie mai ales la pacienţii care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se realizează în poziția şezând;
• cefalee şi rahialgie, o complicaţie frecvent întâlnită determinată de scăderea presiunii L.C.R.;

Complicații

• sincopa vagală – la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii declanşate de emoţie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate; impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică;
• cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace subţiri şi respectarea decubitului dorsal după puncţie;
• contaminarea L.C.R. cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural – foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;
• hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţiei rahidiene la pacienţii cu tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratament anticoagulant (prin înţeparea unui vas) şi poate duce la paraplegie;
• sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuării puncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană;
• supuraţia la locul de puncţie.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2021, Ediția a XI-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Paul Martin – Lumbar Puncture (Spinal Tap), NursesLabs, Diagnostics Tests, nurseslabs.com, ianuarie 2019;
3. William Blows – Lumbar Puncture examination, NursingTimes, Immunology, www.nursingtimes.net, august 2007.