Definiție
Puncția osoasă reprezintă crearea unei comunicări prin intermediul unui ac, între mediul extern și zona spongioasă a unui os lat sau scurt, străbătând stratul cortical.
Biopsia medulară (mielograma) constă în obţinerea unui fragment de măduvă hematogenă în vederea analizării și ulterior enunțării unui diagnostic. Mielograma este realizată, de principiu, în cazul în care hemoleucograma a pus în evidență anomalii cantitative și/sau calitative ale celulelor sanguine.
Scop
- explorator:
- permite analiza morfologiei și echilibrului dintre diferitele populații celulare prezente în măduvă, precum și aprecierea calitativă și cantitativă a diferiților precursori ai liniilor celulare sanguine eventual punerea în evidență a unor celule anormale ( celule neoplazice – metastatice sau blaști leucemici);
- terapeutic:
- administrarea unor medicamente, transfuzii de sânge intraosoase (când celelalte căi de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor, obezităţii, aparate ghipsate).
Puncţia osoasă se poate executa şi la oamenii sănătoşi, pentru recoltarea de măduvă în vederea transfuzării ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.
Indicații mielogramă
- boli hematologice;
- confirmarea diagnosticului în afecțiuni hematologice oncologice (boala Hodgkin, leucemia mieloidă cronică, mielom multiplu, policitemia vera, etc.);
- recoltarea de celule stem.
Pregătirea materialelor
- cărucior rulant acoperit cu un câmp steril;
- soluție dezinfectantă pentru mâini;
- mănuși de examinare, nesterile;
- 2-3 perechi mănuși sterile;
- comprese sterile, 1-2 câmpuri sterile cu deschidere centrală;
- 2-3 ace puncție osoasă sterile de diverse dimensiuni, cu lungime reglabilă (trocar Jamshidi sau Mazabraud);
- soluții dezinfectante pentru tegument-povidone iodat 10%, iar pentru persoanele alergice la iod clorhexidina gluconat 4%;
- 2-3 seringi de 20 pentru aspirarea conținutului medular;
- 2-3 seringi de 5-10 ml cu ace sterile pentru anestezie locală;
- Xilină 1% / Novocaină sau gel anestezic;
- 2-3 eprubete cu EDTA, 1-2 eprubete cu heparină sodică pentru examenele de laborator (biologie moleculară, examen citogenic, etc.);
- 1-2 tăvițe renale;
- alte materiale: lame sau lamele pentru examenul microscopic;
- vată, alcool, leucoplast;
- cutie galbenă pentru deșeuri înțepătoare și cutie cu sac galben pentru deșeuri biologice.
Dacă puncţia se face cu scop terapeutic, în loc de instrumente de laborator (sau pe lângă acestea) se vor pregăti soluții medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se pregătesc pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril, în condiţiile de asepsie perfectă, întrucât măduva osoasă este foarte susceptibilă la infecţie.
Pregătirea pacientului
Psihică
- se identifică pacientul;
- pacientul este informat cu privire la necesitatea puncției, i se descrie tehnica de execuție se explică că va simți o durere mai vie timp de aproximativ 3 secunde în momentul aspirației măduvei osoase, pentru a prevni eventualele reacții reflexe ale acestuia și este sfătuit ca în momentul aspirației să își țină respirația;
- se obține consimțământul scris al pacientului.
Fizică
- se controlează în preziua puncției timpul de sângerare, timp de coagulare și timp Quick;
- pentru puncţia sternală bolnavul este asezat in decubit dorsal , cu trunchiul uşor ridicat;
- decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectați pentru puncția în creasta iliacă;
- locul ales pentru puncţie va fi spălat, prin raderea pilozităților, apoi dezinfectat cu alcool şi badijonat cu tinctură de iod.
Locul puncției
- sternul – manubriul sau corpul sternului la înălțimea coastei IV sau V sau în spaţiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puțin în afară de linia mediană;
- spina iliacă posterosuperioară;
- creasta iliacă a maleolele tibiale;
- apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale și primele vertebre lombare;
- calcaneu.
Efectuarea procedurii
Puncţia osoasă se execută în sala de tratament de către medic ajutat de 1-2 asistenți medicali.
- Anunțarea personalului medical
Se anunță din timp medicul sau asistentul medical de laborator care participă la efectuarea puncției de ora stabilită.
- Crearea unui mediu aseptic
♦ se spală mâinile (asistentul medical și medicul) și se dezinfectează;
♦ se îmbracă mănușile; - Identificarea și pregătirea locului puncției
♦ se așază pacientul în poziție corespunzătoare și se identifică locul puncției;
♦ asistentul medical dezinfectează locul puncției cu utilizând comprese sterile îmbibate cu povidone iod 10% sau clorhexidină gluconat 4%, circular, începând de la locul puncției către exterior. Tegumentul se șterge de 3 ori utilizând 3 comprese diferite;
♦ se protejează locul cu câmp steril cu deschizătură centrală. - Efectuarea anesteziei locale
♦ asistentul medical aspiră anestezicul și înmânează medicului seringa pentru realizarea anesteziei;
♦ medicul își pune mănușile sterile, efectuează anestezia locală;
♦ puncția se va executa după 10-15 min de la anestezie. - Efectuarea puncției
♦ asistentul medical înmânează medicului acul de puncție steril și acesta realizează puncția;
♦ după ce a pătruns cu acul în cavitatea medulară, medicul scoate mandrenul și îl așază pe un câmp steril sau îl înmânează asistentului medical care îl menține steril. - Aspirarea măduvei osoase
♦ medicul adaptează seringa de 20 ml la ac și aspiră 1- 2 ml de măduvă osoasă;
♦ asistentul medical menține poziția și supraveghează pe timpul puncției reacțiile pacientului în momentul aspirației, deoarece durerea vie instalată brusc poate determina mișcări ale pacientului, chiar tendința pacientului de a prinde medicul de mână;
♦ după aspirare medicul înmânează seringa cu produs asistentei/medicului de laborator pentru a verifica dacă aspiratul este satisfăcător, respectiv conține grunji și proba nu este diluată;
♦ dacă sunt necesare și alte examinări ale măduvei osoase ( examen citogenic, biologie moleculară) se mai aspiră încă odată cu altă seringă cantitatea corespunzătoare de măduvă osoasă. - Evacuarea măduvei osoase
♦ asistenta/ medicul de laborator evacuează repede conținutul seringii, pentru a nu se coagula sângele, pe sticla de ceasornic întoarsă cu convexitatea în sus sau pe o lamă de sticlă de 20-30 cm, înclinată și se efectuează 2-3 lame cu frotiu medular;
♦ asistentul medical de salon preia cea de-a dous seringă cu aspirat , dacă a fost necesară aceasta, și golește repede conținutul seringii în flaconele cu EDTA, prevenindu-se coagularea probei; - Retragerea acului de puncție
♦ medicul adaptează mandrenul la acul de puncție și îl retrage, făcând compresie la locul puncției cu o compresă sterilă;
♦ asistentul medical preia pacientul și aplică un pansament steril adeziv la locul puncției;
♦ pacientul este ajutat să se îmbrace și este așezat comod în pat unde este menținut timp de 5-10 minute pentru a se observa eventuala sângerare la locul puncției. - Pregătirea probelor și reorganizarea locului de muncă
♦ se etichetează probele pentru laborator;
♦ se colectează materialele utilizate, se îndepărtează mănușile și se spală mâinile;
♦ se notează procedura în documentele medicale;
♦ probele de măduvă osoasă sunt trimise la laborator pentru analiză.
Îngrijirea ulterioară a pacientului
- se supraveghează starea generală și funcțiile vitale;
- se supraveghează pansamentul dacă se îmbibă cu sânge se schimbă și se anunță medicul;
- se pot administra pacientului antalgice ușoare pentru durerea care poate persista 2-3 zile după puncție;
- se asigură repausul la pat;
- pacienții sunt sfătuiți să păstreze pansamentul local și să evite spălarea locului de puncție cel puțin 24 ore după efectuarea puncției.
Complicații
- hipercelularități medulare sau obstruare cu un fragment de periost sau os;
- puncția sternului prezintă risc de atingere a vaselor de sânge, inimă, plămâni;
- hematom;
- pneumotorax;
- infecție a cavității medulare – osteomielită;
- tulburări de creștere la copii după puncția tibială.
Concluzie
Biopsiile medulare sunt necesare pentru diagnosticarea, clasificarea și tratamentul mai multor afecțiuni maligne și tulburări hematologice, precum și pentru urmărirea și refacerea pacientului după terminarea tratamentului. Asistenții medicali au un rol deosebit de important, atât în obținerea probelor de măduvă osoasă, cât și în sprijinirea pacientului înainte, în timpul și după biopsia și aspirația măduvei osoase. Aceștia trebuie să fie în măsură să explice ce este și în ce constă puncția osoasă pentru a-i face pe pacienți să înțeleagă mai bine care le sunt opțiunile de diagnostic sau de tratament și nu în ultimul rând, pentru a le oferi încredere. Deși cercetările limitate sugerează că asistenții medicali pot obține rezultate comparabile cu cele ale medicilor în efectuarea puncției osoase, nu există un consens cu privire la modul cel mai bun de a-i pregăti pentru această așa-zisă avansare.
Bibliografie
- Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2021, Ediția a XI-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
- Bone marrow biopsy and aspiration, Patient Care & Health Information, Tests & Procedures, Mayo Clinic, mayoclinic.org, ianuarie 2021;
- Katrina Jackson, Andrew Guinigundo, David Waterhouse – Bone Marrow Aspiration and Biopsy: A Guideline for Procedural Training and Competency Assessment, ResearchGate, researchgate.net, iulie 2012.