Toracocenteza și rolul asistentului medical în puncţia pleurală

Definiție

Toracocenteza sau puncția pleurală, constă în introducerea unui ac prin partea din spate a peretelui toracic în spațiul pleural pentru a elimina lichidul pleural sau aerul.

Scop

1. diagnostic (explorator):
   • indicată pentru aproape toți pacienții care au lichid pleural nou sau cu o etiologie incertă și o grosime ≥ 10 mm la tomografia computerizată (CT), ultrasonografie sau radiografie cu decubit lateral. Toracocenteza diagnostică nu este necesară atunci când este evidentă etiologia lichidului pleural (de exemplu, pleurezie virală, insuficiență cardiacă tipică).
2. terapeutic:
   • recomandată pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu dispnee cauzată de efuziune pleurală mare. Dacă lichidul pleural continuă să se acumuleze după mai multe toracocenteze terapeutice, pleurodeza (injectarea unei substanțe iritante în spațiul pleural, care determină obliterarea spațiului) poate ajuta la prevenirea recurenței. Alternativ, plasarea unui cateter pleural aflat în interior poate permite drenarea lichidului pleural de către pacienți acasă. Pleurodeza și plasarea unui cateter pleural interior se fac cel mai frecvent pentru a gestiona efuziunile pleurale maligne.

Indicații toracocenteză

• insuficiență cardiacă congestivă (ICC) – cea mai frecventă cauză de efuziune pleurală;
• infecții virale, fungice sau bacteriene;
• cancer;
• Lupus eritematos sistemic (LES) și alte boli autoimune;
• inflamația pancreasului (pancreatită);
• embolie pulmonară;
• o zonă purulentă în spațiul pleural (empiem);
• insuficiență hepatică;
• tuberculoză;
• pneumonie;
• reacții la medicamente.

Contraindicații toracocenteză

• colecții închistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferențial cu anevrisme de aortă sau abcese reci osifluente);
• pneumotorax traumatic ventilat mecanic – risc de transformare în pneumotorax cu supapa și de fistulă bronhopleurală;
• suspiciune de anevrism de aortă;
• coexistentă unui abces rece osifluent.

Pregătirea materialelor

• antiseptice: alcool iodat, betadină;
• tampoane și porttampon (pensă);
• seringi, ace sau trocare sterile, de unică folosinţă;
• anestezic: (xilina) 1-2 %, atropină1%;
• mănuşi sterile;
• robinet cu 3 căi;
• eprubete sterile pentru examene bacteriologice;
• eprubete cu anticoagulant – heparină – pentru examene citologice și biochimice;
• dispozitiv de aspirație;
• tuburi de dren, recipient colector;
• comprese sterile și leucoplast.

Pregătirea pacientului

Psihică

• se informează pacientul cu privire la procedură;
• pacientul este informat cu privire la riscurile și beneficiile puncției pleurale;
• se obține complianța și consimțământul informat.

Fizică

• înainte de efectuarea puncției pleurale se va face radiografia toracică;
• se vor efectua teste de explorare a hemostazei și coagulării pentru determinarea TS, TC și a grupului sanguin al pacientului;
• se administrează codeină, cu o oră inainte, pentru prevenirea tusei;
• se administrează atropină 1% s.c. cu 20-30 minute înaintea puncției pleurale pentru a evita șocul vagal, în absența contraindicaţiilor (glaucom sau adenom de periuretral cu retenție cronică de urină);
• nu se administrează medicație sedativă – benzodiazepine sau opiacee – datorită riscului de detresă respiratorie, în special la vârstnici.

Poziția pacientului

• clasic: pacientul este aşezat pe marginea patului, cu toracele uşor flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi (deschidere maximă a spațiilor intercostale), susținut de ajutor în aceasta poziție;
• poziţie sezândă, călare pe scaun, cu fața la spătarul acestuia, cu brațele sprijinite pe spătar sau cu brațul de partea hemitoracelui puncționat ridicat deasupra capului;
• poziţie sezândă, pe scaun, în lateral cu partea sănatoasă înspre spătarul acestuia, cu brațul de partea sănătoasă sprijinit pe spătar, iar celălalt braț ridicat deasupra capului, punându-se în evidență locul de elecție al punctiei;
• dacă pacientul nu poate menține poziția șezândă, puncția pleurală se poate efectua în decubit lateral de partea sănătoasă, cu spatele la operator şi brațul de partea bolnavă ridicat deasupra capului;
• indiferent de poziție, ridicarea braţului și apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul puncţionării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând execuţia manevrei;
• pe toată durata manevrei, asistentul medical se va plasa în fața pacientului, supraveghindu-l.

Locul puncției

• în cazul colecțiilor libere din pleură → puncție în spațiul VIII intercostal pe linia axilară posterioară;
• în cazul colecțiilor închistate → puncție în centrul matității, evitând traiecte care să lezeze anumite formațiuni anatomice;
• în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapă, în tensiune) → puncție urmată de pleurostomie în spațiul II intercostal pe linia medioclaviculară;
• în hemopneumotorax → puncție urmată de pleurostomie în spațiul VI intercostal pe linia axilară medie sau posterioară;
• se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porțiunea toracală de sub coasta IX (risc de pătrundere în peritoneu).

Efectuarea procedurii

Îngrijirea pacientului

După efectuarea puncției pleurale pacientul va fi supravegheat urmărindu-se apariţia tusei, durerilor toracice, dispneii, transpirației, tahicardiei, setei sau hipotensiunii arteriale. După puncție se recomandă repetarea radiografei toracice – obligatorie în cazul apariției semnelor menționate (suspiciune de pneumotorax sau mărire a epanșamentului pleural).

Complicaţiile puncţiei pleurale

Incidente

• lezarea unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac, durere vie iradiată intercostal, hematom al peretelui → retragerea acului, compresie locală;
• înțeparea pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragerea acului;
• oprirea bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau false membrane) ce denotă evacuarea aproape totală a lichidului, fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic → mobilizarea acului, dezobstrucție cu mandren. Dacă se suspicionează o pleurezie închistată cu cloazonări, după reverificarea radiologică se repetă puncţia la nivelul altui spațiu intercostal;
• puncție „albă” → eventuala repetare sub ghidaj ecografic;
• tusea apare relativ frecvent și impune oprirea manevrării acului, retragerea ușoară a acestuia și /sau întreruperea temporară a evacuării pleurale. Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale.

Accidente

• edem pulmonar acut (evacuare prea rapidă, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoză, tuse, expectorație rozată spumoasă, raluri subcrepitante „în valuri”, semne de insuficință cardiacă; datorat evacuării rapide a unei cantităţi prea mari de lichid într-o singură sedinţă, la cei cu colecţii lichidiene mari cronice → tonicardiace, oxigenoterapie;
• sincopa vagală (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestată prin bradicardie – hipotensiune reflexă urmate de pierderea cunoștinței → întrerupere toracocenteză, resuscitare cardiorespiratorie;
• pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezării plămânului sau prin pătrunderea aerului în pleură, prin lumenul acului de puncție → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;
• hemototax secundar lezării vaselor intercostale, cu hemoragie intrapleurală;
• hemoragii interne cu șoc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu;
• hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul in care punctia a fost efectuată prea decliv, fără ghidaj radioscopic;
• infectarea revărsatului pleural (transformare în pleurezie purulentă), datorită nerespectării regulilor de asepsie → evacuare puroi, antibioticoterapie.

Bibliografie

1. Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2021, Ediția a XI-a, Calificarea profesională: asistent medical generalist, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
2. Rebecca Dezube – How to do Thoracentesis, MSD Manual, Pulmonary Disorders – How to do Pulmonary Procedures, www.msdmanuals.com, iunie 2019;
3.  Matt Vera – Thoracentesis, Nurseslabs, Fundamentals of Nursing – Nursing Procedures and Skills, nurseslabs.com, martie 2019;
4. Thoracentesis, Johns Hopkins Medicine, Health Home – Treatments, Tests and Therapies, www.hopkinsmedicine.org, articol consultat pe 28 iunie 2021.